文章导读：骨干和干骺端骨折髓内钉固定是骨科创伤外科最成功的技术之一，但术后并发症时有发生，其中骨不连是股骨转子下股骨骨折髓内钉固定后的常见并发症。因此，作为临床骨科医生掌握如何避免转子下骨折骨不连危险的知识和制定降低骨不连率的策略变得很有必要。因此，让我们共同学习发表在《ArchivesofOrthopaedicandTraumaSurgery》的一篇临床研究。声明：本文翻译自奥地利因斯布鲁克医科大学DietmarKrappinger等人的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
《ArchivesofOrthopaedicandTraumaSurgery》杂志原文题目
摘要
简介：骨不连是股骨转子下股骨骨折髓内钉固定后的常见并发症。因此，我们需要可避免转子下骨折骨不连危险因素更详细的知识，以制定降低骨不连率的策略。本研究的目的是分析作为股骨粗隆下骨折髓内钉后骨不连的潜在危险因素的广泛参数。
材料和方法：这项研究包括了74例患有转子粗隆下骨折并在6年内在单个1级创伤中心接受股骨髓内钉治疗的患者。总共分析了15个患者相关，骨折相关，手术相关，机械和生物学参数，作为骨不连的潜在危险因素。此外，计算了每个参数预测不愈合的准确性。
结果：74例患者中17例(23.0%)发生骨不连。在分析的15个潜在风险因素中，只有3个因素对骨不连率有显著影响(p0.05)：术后内翻对线不良、术后缺乏内侧皮质支撑和术后前12周内髓内钉自动动力化。这3个参数预测骨不连的准确性均0.70。此外，骨不连率随着风险因素数量的增加而显著增加（无风险因素：2.9%，1个风险因素：23.8%，2个风险因素：52.9%，3个风险因素：%[卡方检验，p=0.]。
结论：我们的研究表明，术中矫正内翻畸形和恢复内侧皮质支撑是防止股骨转子下股骨骨折髓内钉固定后防止骨不连的最关键因素。此外，在手术后的前三个月内髓内钉自动动力化是预测失败的重要指标，应进行翻修手术。
材料与方法
这项对前瞻性收集数据的回顾性分析包括了连续的74例患者。股骨转子下骨折定义为以股骨粗隆区为主要骨折线中心的骨折。后者包括从该边界：小转子的下边界和点5厘米远端之间的股骨段。纳入标准为：（1）顺行股骨髓内钉固定术，（2）年龄18岁，（3）在同一1级创伤中心进行手术治疗和随访检查。排除标准为：（1）由原发性或转移性骨肿瘤引起的骨折；（2）假体周围骨折或植入物周围骨折；（3）股骨粗隆间骨折并延伸至股骨粗隆下区域；（4）放射学随访不完全的患者-向上。既往膝关节置换术不是排除标准。
所有患者均在创伤后3天内进行手术稳定，患者仰卧在骨折台上。外科医生根据个人情况决定是否额外使用环扎线。使用三种不同的钉子（AFN/PFNA/TFN，瑞士瑞士奥伯多夫的Synthes）进行内固定，都以转子尖端作为其近端进入点，对非典型股骨骨折进行髓内扩髓。
根据外科医生的建议，术后活动包括部分或完全负重。所有非典型骨折患者或无法部分负重的老年患者均允许完全负重。影像学随访包括6周、12周、6个月和12个月后的前后位(AP)和侧位x线片。临床上，骨不连定义为6个月后负重时骨折部位持续疼痛。影像学上，骨不连定义为6个月后至少3个皮质上缺乏皮质桥接。
图1.内翻错位、缺乏内侧皮质支持以及两者结合的示意图
骨质疏松症（1c）使用Sah等人所述的皮层厚度指数进行评估。在侧位片上的值0.4表示骨质疏松。确定为高能量或低能量创伤（2a）是基于损伤机理。在术后AP片上测量转子复位后转子粗尖与原骨折线中心之间的距离（2c）以及内翻畸形（4a）和内侧皮质支撑（4b）。内翻畸形定义为内翻角5度。图1显示了“内翻畸形”之间的差异（图1a），“无内侧皮层支撑”（图1b）和“没有内侧皮层支撑的内翻畸形”（图1C）。如图所示。术后内侧皮质支撑的缺乏通常是由于非解剖复位引起的，但也可能是内侧粉碎或内侧蝶形碎片移位的结果。术后AP（3a）和侧位X线照片（3b）测量了复位后残余的平移骨折移位。髓内钉（3c）的近端和远端锁定的评估包括股骨颈中是否存在螺钉或刀片以及远端的静态或动态锁定。静态组（股骨颈中的螺钉或刀片和静态远端锁定）与在股骨颈中没有植入物和/或动态远端锁定的组不同。自动动态化（4c）被定义为在手术后的前12周内远端锁定螺钉的断裂或松动（图5b）。在首次手术后的6个月后，植入失败，即髓内钉断裂，被认为是骨不连的结果，而不是其危险因素（图2d和图3c）。非典型性骨折（5c）定义为低能量创伤或无创伤史的双膦酸盐摄入患者至少1年，骨折区域外侧皮质增厚以及横向，短斜或Z形简单骨折。
使用SPSS24进行统计分析。度量数据报告为算术平均值±标准差（SD），而分类数据报告为绝对频率和百分比分布。独立样本t检验或非参数Mann-WhitneyU测试根据分布形式用于度量数据的分析。使用Kolmogorov–Smirnov检验确定分布形式。对二分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验来分析分类数据。另外，计算了用于骨不连发展的每个参数的准确性。为此，将所有非二分参数进一步分为两组。对于度量数据（1a，2c，3a，3b），中值用作二分法的阈值。分为两部分的骨折（I型和II型Seinsheimer）和三部分或多部分的III–V型三部分（Seinsheimer）骨折分为两类骨折。
图2.72岁男性在家跌倒后入院时获得的x光片
图3.83岁女性在家简单摔倒后入院时获得的x光片
结果
年1月至年12月期间，在我们的1级创伤中心例初次诊断为急性股骨转子下骨折的患者中通过纳入及排除标准筛选下共纳入74例患者。女47例，男27例。患者的平均年龄为70.2±16.6岁（23-96岁）。74名患者中有17名发生骨不连（23.0％）。有3个参数对骨不连率有显着影响（Fisher精确检验，p?0.05，表1）：内翻畸形，皮质内侧支撑不足和指甲自动动态化。所有其他参数（n?=12）对骨不愈合率没有显着影响。髓内钉自动动态化发生在9例患者中，其中8例发展为骨不连（占88.9％）。使用静态和动态锁定选项，用两个锁定螺钉将所有这9个钉子远端锁定。在所有患者中，髓内钉的自动动态化都是由于静态锁定螺钉的断裂而引起的（图2和图3）。表2列出了所有可预测骨不连的参数的准确度，以下三个参数被定义为股骨转子下股骨骨折髓内钉固定后不愈合的危险因素：内翻畸形，内侧皮质支撑不足和手术后前12周内髓内钉自动动态化。图4结果表明，骨不连率随着危险因素数量的增加而显着增加（卡方检验，p?0.）。
图4危险因素的数量对不愈合率的影响
讨论
我们的数据表明：
1.股骨转子下股骨骨折髓内钉固定后，内翻畸形，缺乏内侧皮质支持和钉子在手术后前12周内自动动态化是造成骨不连的重要危险因素。
2.所有重要的危险因素都是机械危险因素。
3.骨不连的风险随着危险因素的数量而大大增加。
4.我们分析中包含的12个患者相关，骨折相关，手术相关和生物学参数均未对骨不连率产生显着影响。
骨干和干骺端骨折髓内钉固定是骨科创伤外科最成功的技术之一。通过提供相对稳定性促进二期骨愈合，保留骨折部位的血管分布，尤其是骨膜血供。因此，髓内钉固定后的骨不连率通常在较低的个位数百分比范围内。然而，股骨转子下骨折髓内钉固定后的骨不连率明显更高。转子下区域独特的生物学和力学性能可能解释了这一发现。首先，转子下内侧皮质受到大量弯曲力，生理载荷下数值高达8.2mPa。这些力需要被植入物抵消，直到骨愈合。其次，一些作者将转子下区域描述为血管分布较差且血流速率较低的区域。众所周知，血供分布不同的骨段与较高的骨不连率相关。例如，这适用于移位的股骨颈骨折、舟状骨骨折或第五跖骨Jones骨折。然而，Santolini等人在多个解剖学研究的广泛综述中指出，转子下区域的血管分布与长骨的其他干骺端节段没有差异。可能不是血管分布本身，而是非常高的骨转换，这将转子下区域与其他干骺端区域区分开来。
内翻畸形会导致股骨转子下皮质的弯曲力增加。这些力需要由植入物抵消，直到发生骨愈合为止。一方面，由于较短的杠杆臂可抵抗弯曲力矩，因此，髓内钉比髓外装置更可取。另一方面，髓内钉本身是内翻畸形的危险因素。粗隆间和粗隆间区域的髓管较宽，在粗隆下骨折中近端碎片相对较短，从而促进内翻畸形。这对于具有转子间骨折延伸的SeinsheimerV型骨折更为重要。因此，选择正确的髓内钉进入点至关重要，必须考虑患者的个人解剖结构。根据我们自己的经验并与文献中的发现相一致，我们建议从两个方面考虑以避免内翻畸形。首先应在插入主钉之前复位骨折，使进钉点有相应的解剖标志，而不应把髓内钉当做复位工具；其次，理想的进入点应位于股骨转子尖端稍内侧的位置，以防止内翻畸形。然而，由于在理想的粗隆入口点的个体差异，患者的解剖结构的术前个体分析是必不可少的。可替代具有梨状肌窝入口点（共线与股骨干的长轴）使用直钉的可以降低入口点相关的复位不良。
缺乏内侧皮质支撑是转子下骨折不愈合的危险因素。复位后，内侧皮质支撑物在术后活动期间抵抗弯曲力和内翻扭矩支撑植入物。而所述髓内钉的作用更像在内侧皮质支持存在下负载共享装置，它具有更像一个载荷支承装置在没有内侧皮质支持。尽管内侧粉碎问题已得到广泛认可，但据作者所知，文献中对此问题没有任何建议。对于伴有严重内侧粉碎区的急性股骨转子下骨折，双接骨板或髓内钉联合额外的前内侧支撑接骨板也是一种选择。
在我们的研究中，髓内钉自动动态化是骨不连的重要危险因素，在9名自动动态化的患者中，有8名患者出现了骨不连。通常，股骨转子下骨不连的危险因素是与股骨转子下骨不连的风险增加相关的变量，但这不一定暗示因果关系。延迟的联合/不愈合和机械结构的弱点是否会导致自动动态化或反之亦然，尤其是如果自动动态化发生在术后早期（“鸡与蛋”困境），则是有争议的Giannoudis等指出，自动动态化应被视为是不团结的结果而不是原因。我们同意作者的观点，即自动动态化是整体机械结构不稳定的指标，并且可以预测未来的骨不连和髓内钉断裂。然而，在自动动态化和指甲断裂之间的较长时间为治疗性干预提供了机会。此外，Giannoudis等认为如果在骨折水平仍然有症状的患者中观察到自动动态化，建议进行翻修手术或限制体重。因此，我们认为，在股骨粗隆下骨折的髓内钉固定术后，绝对禁止使用通过移除静态锁定螺钉来进行钉子动力化。
我们研究的主要发现之一是转子下骨不连的所有三个危险因素都是机械参数。另一个有趣但并不令人惊讶的发现是，骨不连率随着危险因素数量的增加而增加（图4）。确定的危险因素可能导致植入物的负荷增加（内翻畸形），骨折的固有稳定性降低（缺乏内侧皮层支撑）或整体机械结构的稳定性降低（自动动态化）。因此，合理地假设存在求和效应。
与机械参数相反，我们在研究中没有发现不愈合的重要生物学危险因素。我们的主观观察证实了这一发现。首先，我们发现所有不愈合病例均及时形成愈伤组织（图2和图3）。表示有利于骨骼愈合的生物学环境。其次，髓内钉断裂是典型失效模式，这表明存在不利的机械环境。此外，图3显示髓内钉取出和组配式翻修股骨柄植入后骨不连的骨愈合，根本没有通过手术解决骨不连问题。我们的研究结果与其他作者报告的结果一致。尽管一些作者将切开复位定义为转子下骨不连的风险因素，但越来越多的证据表明，预防内翻对线不良和恢复内侧皮质支撑的力学优势超过了切开复位。因此，只有在不丧失这些机械优势的情况下，闭合复位才是可取的。这同样适用于环扎钢丝的使用。转子下区域的骨膜血管供应是圆周的。有研究表明，使用环扎钢丝后保留了血管供应。因此，我们认为转子下环扎钢丝的应用是安全和有价值的，如果它们有助于解剖骨折复位和稳定。环扎钢丝似乎也有助于减少内侧大蝶形骨折块移位（图1b，中间），以恢复内侧皮质支撑并改善内侧皮质愈合。此外，双膦酸盐长期治疗后的股骨转子下骨折被描述为容易发生骨不连。双膦酸盐抑制破骨细胞骨重建，因此延长钙化骨痂向成熟骨组织的转化。事实上，几项研究显示这些病例的骨延迟愈合，但骨不连率未增加。从力学角度来看，使用髓内钉恢复内侧皮质支撑相对简单，因为这些骨折通常是横向骨折，没有粉碎区。因此，预防内翻对线不良代表了非典型股骨转子下骨折手术治疗的主要手术挑战。
应注意我们研究的几个局限性。首先，这是一项回顾性研究，存在与本研究设计相关的所有局限性。其次，增加纳入的患者数量将增加统计分析的把握度。第三，未评估潜在风险因素，如吸烟、糖尿病和药物摄入，因为本研究主要
