周逊肾内科主任
患有肾病时间久了，懂的也会越来越多，一般小问题都能自己解决，比如激素如何调整，发现尿泡沫增多会怎样、何时应该检查、化验结果是何意思等等，俨然是“久病成医”的“小专家”了。有的时候，我们肾病朋友还会从网上查找来的与经治医生“深入交流与探讨”，比如，经常有肾病朋友会有这样的疑问：24小时尿蛋白定量的正常值应该小于mg（即0.15克），我的24小时尿蛋白定量还有0.3克或0.5克，为什么不给我加药或药加的重一些？
今天笔者就来和各种谈谈这一问题，即肾病患者的尿蛋白降至多少最为合适？
就拿“肾病综合征”来说吧，其“诊断标准”为成人24小时尿蛋白定量超过mg（3.5g）（儿童50mg/公斤体重）且伴有血浆白蛋白低于30g/L，伴或不伴有高度水肿及高脂血症。
根据早年相关权威指南（.KDIGO指南）及相关文献制定的疗效判定标准，其中疗效最好的“完全缓解”应为：24小时尿蛋白定量小于mg（0.3g），血浆白蛋白大于35g/L。在这里并未提到24小时尿蛋白定量应小于mg（0.15g）。也就是说，肾病综合征经治疗后，患者的24小时尿蛋白定量降至mg以下，就认为是“临床治愈”。而且，24小时尿蛋白定量小于mg，也属于肾病综合征患者尿蛋白的“安全范围”，因为这一范围的尿蛋白量对肾病患者的影响最小。
就算肾病患者的尿蛋白长期处于-mg之间，一般来说也不会影响肾功能。如果肾病患者仍为此一直处于纠结之中与忧心忡忡，则完全没有必要。有的肾友为了进一步降低尿蛋白而不敢减药甚至过度治疗，则往往“弊大于利”，甚至造成更加严重后果，如并发严重感染而致死及股骨头坏死而致残等。
如上举的是肾病综合征的例子，即肾病综合征的转归除了“完全缓解”，还有“部分缓解”及“无效”与“复发”。对于其它更多的慢性肾脏病的治疗转归，则还包括“根治”、“好转”、“稳定”及“加重”（恶化）等。在这些治疗转归中，24小时尿蛋白定量这一化验结果的变化情况都是非常重要的因素之一。除了少数几种肾病需特别强调24小时尿蛋白定量必须降至正常范围之外，其它更多肾病并不要求一定要将24小时尿蛋白定量降至具体某一数值才最适宜，往往需要具体问题具体分析。
可以举如下两个例子来做分析与说明：
一.IgA肾病
相比于肾病综合征，IgA肾病的治疗转归中尿蛋白改善标准则有所不同。IgA肾病经治疗后，患者的24小时尿蛋白定量并不强调一定要降至mg或mg以下。通常情况下，IgA肾病患者的24小时尿蛋白定量降至mg（0.5克）以下，就认为是疗效非常好，此时化验尿常规可能会有尿蛋白（PRO）1+或±。这是因为，如IgA肾病能治成这样，治疗目标就已经达到，以后该IgA肾病患者发生慢性肾衰竭的风险将非常低或永远不会发展成尿*症。如若为了将尿蛋白降至更低，患者将多用药或药物进一步加量服用，由此可能忍受药物更大的*副作用，最后的结果往往是“弊大于利”。当然了，不强调尿蛋白降得更低，并不代表24小时尿蛋白定量降至mg以下就不好，如并非在药物加重的情况下，尿蛋白能降得低一些，这当然好。
二.狼疮性肾炎
狼疮性肾炎也是非常常见的肾小球疾病，属于继发性肾脏病，多见于女性，相对来说多病情重与治疗难度大。如若男性患有狼疮性肾炎，病情往往更加严重、危险与难治。因此，狼疮性肾炎患者治疗的重点多不能只盯住“尿蛋白”，而是先控制“狼疮活动”及防止药物发生严重的“*副作用”。
其中24小时尿蛋白定量情况只是狼疮性肾炎患者中一个指标而已。判断狼疮性肾炎是否严重及是否处于活动期，多以患者是否有全身表现、贫血情况（严重贫血？）、抗双链DNA抗体指标（升高？）、血C3水平（低下？）及病理类型（Ⅳ型？）等等。经治疗后，如上这些情况或指标纠正后，则说明病情改善或明显好转及已控制狼疮活动期，24小时尿蛋白定量也会逐渐下降，尿蛋白可以从原先的5.0克以上降至2.6克或1.4克，都说明病情明显改善。完全不必因24小时尿蛋白定量未降至mg（0.3克）或mg（0.5克）以下而再加药或药物加量。
一般来说，狼疮性肾炎患者24小时尿蛋白定量治疗目标多以mg（1.0克）为适宜，如若能降至mg（0.5克）以下，则更好，但绝对不会要求将24小时尿蛋白定量降至mg（0.15克）以下。
肾为先说到这里，肾友能明白吗？每当看到尿蛋白检查结果高出后面的参考范围时，可能还会有不少肾病患者仍在纠结与担心中，并自言自语地说“还是高许多啊！”当肾友遇到这种情况时，一定要第一时间与你的经治医生沟通，以获得对病情的全面认知与准确判断。最后总结成一句话：肾病患者尿蛋白降至0.15克以下，不一定比降至0.3或0.5克更好，如过度治疗，结果反而更糟，往往“弊大于利”。
