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《中国发展观察》杂志社调研组
湖北省恩施土家族苗族自治州鹤峰县境内，有一段雕崖挂壁公路，令无数背包客神往。这里地如其名，山披绿袍，路似玉带，一侧紧贴石壁，另一侧则是深渊，云雾缥缈间，奇美而险绝。其附近的屏山峡谷，更曾让清代诗人顾彩留下了“蜀道难其难，未必如屏山”的愁唱。
屏山，是鹤峰县境内诸峰中的一座。这个地处武陵山集中连片特困地区的国家级贫困县,群山绵延、地势险要,平方公里的县域面积内,常住人口约21.6万,少数民族占比约75%。县域内的常住人口多分布在山区,城镇化率约39%。山广人稀，成为鹤峰长期以来脱贫攻坚面临的最大硬性约束。
在导致贫困发生的诸多因素中，因病致贫、因病返贫是重要因素，鹤峰的情况亦如此。年统计数据显示，鹤峰有因病致贫、因病返贫家庭户人，占当地贫困总人数约1/5。
经过一系列攻坚克难，鹤峰的脱贫工作在年取得标志性成果。当年4月29日，湖北省人民政府发布通知，批准鹤峰县等17个县（市、区）退出国家级贫困县序列。
在全面解决贫困人口“两不愁三保障”过程中，围绕“看得起病、看得好病、看得上病、尽量少生病”几大关键点，鹤峰在构建健康扶贫治理体系、整体提升贫困治理效果方面进行了诸多具有典型意义的探索。一系列实践不仅为当地人民带来实实在在的福祉，也为其他地区贫困人口基本医疗保障工作的开展、健康管理长效体制机制的建立提供了借鉴。
健康扶贫是脱贫攻坚的重要组成部分。在我国脱贫攻坚进入决战决胜、全面收官的关键阶段,《中国发展观察》杂志社“全面小康·精准扶贫典型案例”专题调研组（以下简称“本刊调研组”）在年9月底走进鹤峰，围绕健康扶贫的制度保障、体系建设、技术支撑、未来展望等方面工作展开调研采访，试图深入挖掘鹤峰这一县域在健康扶贫领域的推进举措和既有成果，探索更好实现健康中国战略的有效路径，不仅为武陵山区的脱贫攻坚成绩留存一份历史记录，也为下一阶段乡村振兴的深入实施呈现一份时代样本。
制度保障：全面落实医保政策，切实惠及贫困人群
“如果没有健康扶贫兜底保障政策，我和我的家庭可能就不复存在了。”鹤峰县容美镇板辽村村民杨甜，是健康扶贫实实在在的受益者。
年以来，杨甜和她的父母分别罹患肾衰竭、双侧股骨头坏死、乳腺癌等重疾，生活陷入困顿。在当地一系列完善保障农村贫困人口基本医疗政策的帮扶下，杨甜一家的生活负担显著减轻。
据杨甜介绍，疾病发生后,她和家人被纳入农村低保人员，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由同级财政给予补贴；在就诊过程中,办理了门诊特殊慢性病和门诊重症报销，在门诊买药、做检查能够报销80%以上的费用；住院“先诊疗、后付费”，“一站式、一票制”结算，且每年自付医疗费用均控制在元以下。三年来，三人共发生医疗费用近50万元，享受农村贫困人口医保相关政策后，自付仅2万多元。
令杨甜受益的，是国家及湖北省、恩施州、鹤峰县出台的一系列农村贫困人口基本医疗保障政策。这些旨在科学制定医疗保障方案、建立医疗保障长效机制的政策在鹤峰扎实落地，相当程度上阻断了“因病致贫、因病返贫”的风险。
年,鹤峰县制定了《深化医疗保障精准扶贫工作实施方案》，落实“1+5”医疗保障模式（即基本医疗保险+大病医疗保险+民政医疗保障体系+商业补充保险+民政临时救助+慈善救助），努力实现建档立卡贫困人口年度内自付合规医疗费用不超过元，平均报销比例达到90%以上的目标。
年9月1日起，恩施州范围内各定点医疗机构实行“四位一体”健康扶贫联网结算，实现了建档立卡贫困人口在县域内各定点医疗机构住院，或经转诊至县外州内各医疗机构住院后可直接进行“一站式”结算。
年8月1日起，健康扶贫新“”政策进行结算系统调整，全面落实了贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达90%，个人年度政策范围内自付费用不超过元；县域外住院政策范围内综合报销比例达85%，个人年度政策范围内自付费用不超过元目标的要求，进一步完善贫困人口有序就医新机制。年以来，累计落实政府兜底捆绑资金余万元，最大限度确保贫困人口看得起病。
一系列政策执行到位。鹤峰县卫生健康局副局长张丙胜向本刊调研组介绍，该县全面落实贫困人口全员资助参保。根据扶贫办提供的建档立卡贫困人口名单，实行照单全收的原则，将每一户贫困户纳入城乡居民保险，确保贫困人口参保率%，资助参保率%。
医院及9个乡镇卫生院，建档立卡贫困人口实行“先诊疗、后付费”及“一站式、一票制”即时结算，落实率%。
开展分类救治病种筛查，门诊特殊慢性病、门诊重症、大病专项集中救治病种确保符合救治条件的对象不漏一人。开展门诊特殊慢病评审工作，通过专家组评审的建档立卡贫困人口可享受门诊特殊慢病定额补助。
成立鹤峰县社区卫生服务（慢性病患者服务管理）中心，承担全县家庭医生签约及慢性病患者服务管理，做实慢性病患者从筛查、确诊到药品配送全程服务管理，县、乡、村一个药品目录，实现全县慢性病患者归口管理。
此外，鹤峰县政府近三年来捆绑资金约万元，落实贫困人口家庭医生签约服务及年度体检工作。
体系建设：县域医共体渐趋完善，域内就医分级有序
鹤峰山广人稀，特别在一些边远村组，贫困人口“看病难”“看病远”问题十分突出。比如有的村常住人口仅百人，建村卫生室的成本与收益难以平衡；有的村村民需要住院治疗，到附近村卫生室就诊不能享受住院报销，到乡镇卫生院可住院报销但距离较远，就医不便。当地相关部门的一项调查结果显示，全县住院患者基层就诊率仅26%左右。
基于这种现状，以县域医共体建设为抓手推进分级诊疗成为鹤峰提升基层医疗服务能力的重要举措。
年9月，鹤峰全面启动县域医共体建设，覆盖全县所有医疗机构。当地出台《鹤峰县进一步深化县域医共体建设工作方案》及配套政策，医院（医院）为龙头，乡镇卫生院为成员，村级医疗机构为延伸，全面整合县、乡、村三级医疗卫生资源，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体，实行集团化运营管理，全面提升基层医疗服务能力，确保年县域就诊率达到90%以上、基层就诊率达到65%以上的工作目标。
鹤峰的县域医共体是如何运行的？当地进行了一系列创新性探索。
据介绍，鹤峰成立了县医疗卫生事业管理委员会（以下简称“县医管会”），统筹医共体的规划建设、投入保障、项目实施、考核监管等重大事项。县医管会由县委副书记、县长任主任，分管县领导任副主任，县政府办、县委编办、县卫健局、财政局、人社局、发改局、医保局、市场监督管理局等单位主要负责人为成员，在县卫健局下设办公室，实行“管办分开”，由医共体行使政府办医职能，赋予相对独立的经营管理权、人事权、财权和奖惩权，实行县医管会领导下的医共体理事会负责制，管理医共体成员单位。
考评方面，县医管会对医共体总院的医疗机构进行考核，同时考核医共体理事会班子，理事会负责各医疗机构的日常管理及绩效考核，同时考核医共体内成员单位的领导班子。县卫生健康局履行行政主管部门职能，县医保局、财政局、人社局等按照各自的职责，强化对医疗卫生机构的服务、管理和监督。
管理方面，医院院长为医共体成员单位法定代表人，医共体成员单位主要负责人为执行院长。医院党委书记任理事长，医院院长任常务副理事长，分管医改工作的副院长为副理事长，医院其他班子成员、医共体成员单位主要负责人为理事的医共体理事会。负责制定医共体理事会章程，建立健全内部组织机构、管理制度和议事规则。
医共体理事会下设办公室，组建人事薪酬管理、财务核算管理、综合业务运行管理、信息化管理、医保基金核算管理、公共卫生和健康管理等六大运行管理中心，以上“一办六中心”设医院。医共体法定代表人及理事会成员在理事会的直接领导下开展工作，充分落实医共体在人员招聘和用人管理、内设机构和岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自主权，激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。
激励机制上，深入推进基层医疗卫生机构逐步建立“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制。医务人员收入由医共体内自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制。
医保结算方面，县域医共体内医保基金实行“总额预付、按月支付、超支分担、结余留用、定期考核、年终决算”的支付方式改革，医保基金提取风险金、职工大额医疗费用、居民大病保险费、门诊慢性病费用后的剩余部分作为总预算，交由医共体包干管理使用，结余部分按照6:3:1在县、乡、村三级分配。
医共体的运行，对于政府部门来说，最大限度地合理配置了医疗资源，优化了医保基金的使用。患者则能够通过医共体系统的分级诊疗，最终实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县”，得到快速、有效、经济的医疗服务。特别是对于农村贫困人口来说，这些要素尤其关键。贫困人口对医疗的各种支出往往比一般人群更加敏感，通过医共体实现分级诊疗，从根本上解决了他们的后顾之忧。
杨甜的父亲医院住院治疗时，她算了一笔经济账。父亲医院进行手术治疗，除了医疗方面的费用外，还需要发生患者和家属的往返交通、食宿、家属误工陪护等各种费用近1万元。“这些钱对于条件好的家庭也许算不了什么，但对于我们这样的家庭很关键。”她说。
杨甜毫不担心父亲在鹤峰县内治疗的效果，因为父亲虽然足不出县，医院的医疗服务。鹤峰医院不仅是医院，也是湖北医院医疗联合体及住院医师规医院，华中医院、医院、杭州市上城区医院。鹤峰医院院长张松华对本刊调研组表示，作为健康扶贫的一部分，近年来，这些医疗机构的资金、管理、设备、人才等优势资源持续输入鹤峰。
一方面，对口帮扶医疗机构派驻专家到鹤峰指导，接收鹤峰管理干部、专技人才到本单位培训进修。另一方面，襄阳和杭州分别为鹤峰医院提供了万元和万元帮扶资金。
据介绍，年以来，华中医院先后派出95名专家支援鹤峰医院，通过开展临床教学查房、组织疑难病历讨论、培训医务人员等措施提升鹤峰医务人员诊疗能力，免费培养60多名进修人员，并援助数百万元医疗设备。
湖北医院和鹤峰医院组建医疗联合体，两年多来，先后派出22名专家，从医疗技术、医院管理、人才培养等多方面对鹤峰全方位帮扶。
医院自年结对鹤峰医院以来，帮扶创建胸痛中心、急救中心、健康管理中心。
张松华说，这些“真帮实扶”为医院建强县域医共体“龙头”打下了坚实基础，为鹤峰医疗水平的整体提升起到重要作用。
目前，鹤峰医院在岗职工有高级职称5人，副高级职称62人,中级职称人。开放病床张，有19个临床科室,7个医技科室。医院拥有1.5T核磁、16排CT、飞利浦DR等先进诊疗设备，麻醉科、手术室、重症医学科、新生儿重症监护室等科室从设计建造到设备配置能满足各类手术和急救需求。
在鹤峰的县域医联体建设实践中，除了集中力量打造医院这一“龙头”，进一步加强乡镇卫生院和村级卫生室能力建设的工作也在全力推进。
在鹤峰县下坪乡中心卫生院，本刊调研组了解到，该院开设病床45张，设有内、外、妇、儿、手术室、检验科、理疗科、放射科、B超心电图室等科室和预防接种门诊，拥有彩超、心电图机、血液分析仪、全自动生化分析仪、尿液分析仪等诊疗、救护设备，预防接种疫苗冷藏设备，以及救护车一台。院内可开展下腹部、浅表良性肿瘤、骨科等普通手术，基本能够满足常见病、多发病诊断治疗、救护和预防接种工作。此外，院内的中医门诊国医堂正在建设中。
该院负责人田平对本刊调研组表示，紧密型医共体形式，加强了对乡镇卫生院的帮扶指导力度，促使人才、技术、资源等医疗资源下沉，有效提升了乡镇卫生院的整体服务水平。来自鹤峰县卫健局的数据显示，目前全县乡镇卫生院建设达标率为%。
对于村级卫生室的服务能力建设，鹤峰的实践从四方面入手。一是合理规划布局村卫生室。通过新建、联办、中心村卫生室覆盖等方式，实现了村卫生室全覆盖。
二是加强分院建设。将地处边远的5个中心村卫生室提升为乡镇卫生院分院，配齐医务人员，添置常用必备设备，解决了群众就近就医报销难的问题。
三是落实巡诊制度，每年县财政落实村医巡诊经费28万元，对全县没有单独设置村卫生室的行政村，组织中心卫生室医生携带设施设备、必需的常用药品，每月不低于一次定时进村开展巡诊工作。
四是按照每个村卫生室每年元的标准增加投入58.2万元，由卫生院统筹，重点补贴地域偏远、服务人口少的特困村，稳住村医队伍，解决边远村群众无人看病、就医远的问题。
近三年来，鹤峰县政府按照每人元（家庭医生签约服务50元、年度体检元）标准投入资金万元开展贫困人口签约服务及年度体检，目前全县签约服务率达99%，体检率达到95.8%。
在鹤峰，“省、州、县、乡、村”五级医疗对口支援模式正在形成，分级诊疗体系也得到有效落实。鹤峰医院安排骨干医生结对帮扶全县个村卫生室，不定期赴边远村开展义诊并免费发放药品，让群众在家门口就能享受到县级以上医疗专家的诊疗服务。
技术支撑：远程医疗全县覆盖，切实提升诊断水平
在健康扶贫领域，引入“互联网+”新技术，通过远程医疗助力优质医疗资源下沉基层，是解决农村贫困人口看病远、看病难、看病贵问题的一大突破。
中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰年4月25日至26日在宁夏调研时特别强调，加快发展“互联网+医疗健康”，构建新型卫生健康服务模式，促进优质医疗资源下沉，使更多城乡居民和贫困家庭共享优质医疗服务，缓解群众看病难看病贵，防止因病致贫返贫。
在中央和地方有关部门的政策推动下，鹤峰的远程医疗实践不断深入，已实现县、乡、村三级医疗机构全面覆盖。这是一项着眼未来的探索性工程，有力提升了鹤峰全县健康扶贫的效能。
年9月11日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中明确提出，鼓励二、医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断、远程超声诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。
年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，其中特别强调，中西部地区、农村贫困地区、偏远边疆地区要因地制宜，积极发展“互联网+医疗健康”，引入优质医疗资源，提高医疗健康服务的可及性。
年7月，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》，要求全面推进远程医疗专网建设，提供远程会诊、远程影像、远程超声、远程心电、远程查房、远程监护、远程培训等服务，让群众在家门口就能享受优质医疗服务。推广“基层检查、上级诊断”模式，提升基层医疗服务能力和效率。
年10月9日，湖北省恩施州人民政府办公室印发《恩施州全面推进分级诊疗制度实施方案的通知》，其中明确指出，加强远程医疗服务体系建设，建成州、县、乡、村四级远程医疗服务体系，实现远程会诊、远程诊断、远程教学等综合应用功能。
年11月，恩施州卫健委制定发布了《恩施州远程医疗运行管理制度》（试行）,明确了远程医疗服务的指导价格和工作流程、远程医疗的收费和分配，并强调机构职责、加强督办考核。
据了解，目前恩施州远程医疗涉及的项目包括远程会诊、远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊、同步远程病理会诊、非同步远程病理会诊、远程心电诊断、远程影像诊断、远程检验诊断、远程病理诊断等，根据提供服务医疗机构的级别和项目不同，按小时或次计费，收费在20—元不等。
具体而言，远程会诊可实现会诊申请、会诊管理、专家会诊、专家管理、统计分析、效果分析、计费管理、档案管理、系统管理、短信提醒等功能，支持交互式远程会诊、离线式远程会诊；配合远程视频系统实现各级医疗机构医务人员、管理人员间远程视音频交流。
据介绍，远程心电支持从静态、动态心电图机采集心电图信息,并进行无损的数据传输、存储和再现；支持把心电医院会诊专家；支持专家对心电图的判读、报告的书写、审核、发布及打印；支持对不同病例及历史资料的分析、对比；支持通过有线及无线网络等方式传输心电图数据，心电图数据可存储为XML、PDF、JPG等通用数据格式。
远程影像可实现影像数据的远程传输和诊断功能，满足基层医疗机构疑难影像的诊断和判读需求。同时支持影像资料的后处理、关键图像标注、保存等；支持影像会诊报告模板功能定制，报告书写、审核、发布及打印；支持远程影像会诊过程中多方进行医学影像的实时交互式操作。
远程病理诊断包括实时和离线诊断,专家端可远程操控申请端的显微镜进行实时扫描和诊断;申请端通过数字切片扫描系统把整张病理切片快速扫描并存储在本地计算机，通过网络将数字切片与相关病史上传到远程医疗平台，专家登录此平台，可随时随地进行诊断。
远程视频实现会诊各方畅通、有现场感的交流，并实现与远程会诊系统的统一调度。
据介绍，完成上述一系列远程医疗业务，乡、村两级医疗机构在硬件配备方面需要独立房间1间、电视机2台、电脑1台，高清摄像头、全向麦克风、音响各1个。
“互联网+医疗”在鹤峰大显身手，为农村贫困人口得到专业、权威、便捷、价优的医疗卫生服务，发挥了重要作用。
在下坪乡中心卫生院调研时，本刊调研组看到医技人员正在电脑端将一份DR影像资料上传至北京蓝卫通科技有限公司（下称“蓝卫通”）开发的远程医学平台，在线发起会诊需求。蓝卫通相关负责人向本刊调研组介绍，接入该系统的上级医疗机构的相关专业人员接到会诊需求后，即可通过该平台实现线上远程阅片，给出诊断意见并回传。
这位负责人表示，目前，医院（医院和妇幼保健院）、9家乡镇卫生院，以及所有村卫生室都已接入该远程诊疗系统，患者在村、乡两级基层医疗机构完成的心电、DR等检查可同步至鹤峰医院、医院、湖北医院实现远程阅片诊断，在县级医疗机构完成的CT、核磁等检查结果，亦可同样操作。
目前，鹤峰医院及全县9个乡镇卫生院全部纳入远程医疗体系，医院华中科技大学同医院、湖北医院连通，实现了全科远程诊疗服务，做到了“乡村检查、县级诊断”。
年度，鹤峰成功开展远程心电会诊22例，远程影像会诊36例，患者的就医获得感明显增强。
着眼未来：继续深化本地医疗服务探索
健康关乎最基本的民生福祉，没有全民健康就没有全面小康。近年来，以保障贫困人口基本医疗为核心，鹤峰在构筑医疗服务新体系、完善医疗投入新机制、推行基层医疗新举措、创立群众就医新模式等方面全线发力，健康扶贫取得良好成效。
百尺竿头，更进一步。着眼未来，鹤峰将在深入调研的基础上继续精准施策，深化对本地医疗服务的实践探索。
在医疗人才队伍建设方面，鹤峰有关部门调研发现，近三年来，县乡流失医疗骨干人才共39人。由于生活条件及薪酬待遇等原因，鹤峰面临医疗人才严重缺乏的问题，不仅县乡两级人员流失严重，更面临基层人员补充难的问题。医院难以留住高级人才，乡镇招人难留人更难，作为健康“守门人”的村医更是人员老化，缺少新鲜血液补充。尽管在人才流失之后加大引进力度，补充县乡医疗骨干49人、村医26人，但引进、补充的多是新手，仍然无法满足群众就医需求。目前，鹤峰9个乡镇卫生院中，只有1个有能力正常开展产科业务。
为了解决这一问题，鹤峰将进一步提高村医的福利待遇,大胆改革乡村医生服务模式和激励机制，加大财政统筹，保障福利待遇,稳定村医队伍。进一步创新村医培养引入机制，解决村医能力不足的问题。加强对在职乡村医生的培训力度，采取定期培训、轮流到乡镇卫生院及上级医疗机构进修学习、开展继续教育等措施，提高村医综合诊治能力。其中，乡村医生专项技能短期培训，每人每年线下培训不少于7天。遴选2医院进行培训，培训时间不少于1年。制定优惠政策，吸引大中专院校毕业生下沉到偏远乡村服务。
鹤峰积极为艰苦边远地区医疗单位开展专项招聘工作，对应聘者的年龄和学历条件进一步放宽，全面开展全科医生特设岗位定向培养。与有志愿从事基层卫生工作，有鹤峰户籍并由恩施州卫生学校培养的农村医学专业毕业生签订合同，充实基层人才队伍。
此外，注重强化群众的健康意识。让群众少得病、不得病，是解决边远农村“看病难”的有效途径，以普及健康生活知识、优化健康服务、完善健康保障为重点，将疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共服务卫生项目向边远村组延伸，尤其是加强健康知识讲座、健康管理服务，推动全民健身，把好健康的第一道“关口”。
进一步建立完善国家基本药物制度，解决好村卫生室药物种类不全的问题。根据乡村群众需求，及时对基本药物目录进行动态调整，同时增加儿科、妇产科、皮肤科等专科用药目录，不断优化基本药物的品种、类别和结构比例，方便乡村采购使用。
进一步医院的建设力度，解决好群众就近诊疗难的问题。加大财政投入力度，医院标准化建设和乡镇卫生院规范化建设；积极争取县级以上医疗机医院的“对口帮扶”力度，全面医院的管理水平、技术水平和服务水平，让群众能就近诊疗，避免转诊转院带来的额外经济负担。
进一步发挥中医药特色优势,解决好群众用药成本高的问题。探索基层中医人才培养模式，不断充实中医药服务队伍。对基本药物目录、医保目录和新农合目录进行适度调整，增加中药产品比例，提高中药和中医适宜技术报销比例，发挥中医药临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方式灵活、费用比较低廉等优势，降低群众用药成本。
《中国发展观察》杂志社全面小康·精准扶贫典型案例
专题调研组
成员：江宜航杜悦英
执笔：杜悦英
文章来源：《中国发展观察》年第3-4期合刊
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