股骨头坏死保髋治疗影响预后的因素
股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是一种常见且难治的骨坏死性疾病，它是由于各种原因所致的股骨头血液供应异常，导致骨细胞、骨髓成分的缺血坏死，进而引起骨骼结构的进行性破坏、软骨下骨的骨折，逐渐进展为股骨头塌陷和继发性髋关节关节炎，造成严重的髋部疼痛以及关节功能的丧失［1］。对于年轻患者进行保髋治疗有其现实意义，但是目前众多的保髋治疗方式如何选择及哪些因素会影响其预后值得大家研究。
以童培建教授领衔的浙江省骨坏死诊疗中心（浙江中医院）在股骨头坏死保髋治疗方面做了大量工作，结合临床实践经验及文献，认为以下因素可能会影响股骨头坏死患者的预后。
(1)年龄
从临床实践来看，年龄越轻，股骨头自我修复能力较老年人要强，治疗效果可能更佳。文献报道髓芯减压术在老年患者中失败率更高，而年龄小于40岁者的成功率明显高于年龄大于40岁者的成功率，并且性别并不影响治疗的成功率［2］。
(2)病因及危险因素
关节软骨的退变在塌陷之前就已经开始，激素的使用能够改变关节软骨的分化表型，抑制胶原的表达，加速关节软骨的退变过程［3］，并且全身性的激素使用还会导致骨质疏松，从而进一步加重软骨变性［4］。因此对于激素引起的股骨头坏死，建议患者积极治疗原发病的同时减少或停用激素，以避免激素进一步加速骨坏死。本中心对进行股骨头坏死保髋的患者，建议终止危险因素的暴露，如激素，吸烟，酗酒，高血压，高脂血症，可以显著减少股骨头坏死的进展，提高保头手术的生存率。
(3)股骨头坏死的分期
股骨头坏死分期越早，保髋手术效果相对疗效好，对于晚期患者，当坏死的股骨头出现塌陷或骨关节炎改变时，多数保头手术的疗效有限。
(4)骨坏死的大小的位置
坏死病灶的大小和位置对于预测ONFH塌陷有重要作用，股骨头与髋臼的接触面积近似为圆形，股骨头负重区主要位于股骨头的前外侧，当病变位于此处时，此时股骨头的机械支撑能力降低，正常的应力传导受损，因此，不论病变的大小，股骨头塌陷的风险均较高；而位于股骨头内侧的病变预后最好，塌陷率低。最近本中心主任童培建教授在总结大量保髋失败患者的基础上，结合临床与实验研究，首次提出了股骨头坏死“帽状分离”[Cap-ShapedSeparatedCartilage(CSS)]的概念（见图1D），并指出CSS型股骨头坏死患者常规保髋失败率较高。同时分析“帽状分离”型股骨头坏死具有如下特点：1、①TW2象限MRI下软骨-软骨下骨区可见高信号条带影;②关节疼痛明显；③进展快；2.病理学下局部炎性细胞数量增多，异常活跃；3.破骨细胞在疾病进展期聚集软骨-软骨下骨交界处，局部骨破坏明显。这一重要概念，为临床判断股骨头坏死预后提供了重要的参考[5]。
(5)髋臼软骨和髋臼唇的损伤
当患者存在髋臼软骨退变和髋臼唇撕裂时，此类患者在保头术后更容易出现进展，表现为患者在术后疼痛持续，甚至逐渐出现骨关节炎的症状，但有些患者并未出现关节间隙的变窄或股骨头的塌陷［6］。
综上所述，影响股骨头坏死预后的因素多种多样，但对于年轻患者，我们主张积极进行保髋治疗，以挽救髋关节功能，改善患者的生活质量。纠正生物学因素和生物力学因素的异常是早期股骨头坏死治疗成功的关键，包括彻底清除死骨，促进骨再生和血流恢复以及骨缺损区域植入支架发挥机械支撑和骨诱导的作用。
参考文献：
[1]ZhaoD,MaZ.Applicationofbiomaterialsfortherepairandtreatmentofosteonecrosisofthefemoralhead[J].RegenBiomater,,7(1):1?8.DOI:10./rb/rbz.
[2]SerongS,HaversathM,TassemeierT,etal.Resultsofadvancedcorede
