外人一般猜不出邹怡的年龄。仅看外表,她的眼角和脖颈没有明显皱纹,一身白色修身运动服之下透着玲珑曲线,腰间背部没有一丝赘肉。
不失眠、不焦虑、没有肌肉酸痛……一份8页的健康问卷,邹怡三两分钟就答完了,任何不良症状都没有。医院内分泌科候诊区近九成的育龄患者不同,邹怡是来看更年期门诊的。问卷调查最后,医生例行询问了一个隐私问题:“夫妻生活怎么样?”“每两周至少一次。”邹怡回答。
“你能看出我六十多岁了吗?”邹怡边下楼梯边说。二十年前,她因阵发性燥热、出汗第一次看更年期门诊,从那时起便接受了绝经相关激素补充治疗(MHT),每年体检一次。此后除了早年出现过的症状,她几乎没经受更年期的折磨,骨质疏松的毛病二十多年没再犯过。
“不是不重视,而是不知道,很多女性患者其实并不知道失眠、肌肉酸痛、咽喉异物感等症状是更年期雌激素下降引起的,更不知道这些病症可以治疗、去哪儿治疗。”首都医科医院内分泌诊疗中心主任阮祥燕对《中国新闻周刊》说,据估算,目前中国的更年期女性超过2亿,超八成受到更年期综合征困扰,但实际就诊率仅有3%左右。
被忽视的更年期
找到更年期门诊前,王雅丽已经看了十余次神经内科和中医,从49岁至今,绝经十年,失眠十年,晚上困得头疼,但就是无法入睡,像开了一夜灯,睡着也不踏实。但她从来没把失眠和更年期联系到一起。
美国国家健康中心曾于年调查了位40~59岁的围绝经期妇女,围绝经期即女性卵巢功能开始减退至绝经后1年内这段时期,逾25%被调查者有睡眠障碍,每周至少有4个夜晚难以入睡或容易半夜醒来,超过三成每天睡眠不足7小时。研究显示,激素水平变化会影响睡眠时长与品质。
作为最主要的性腺器官,女性的卵巢同时肩负着制造卵子与合成雌激素这两项生理功能,卵巢内的卵泡数量是固定的,进入青春期后,女性每个月一般会排出一个成熟的卵泡,以进行受精,其余同批陪跑卵泡自动凋亡。此时,子宫内膜也会在雌激素作用下变厚,准备迎接受精卵,如两周内没有受精卵着床,子宫内膜则会因雌激素、孕激素浓度下降而脱落,也就是月经来潮。
随着年龄增长,卵泡不断减少、耗竭,排卵、月经、受孕等功能随之停止,负责调节生殖的雌激素不断减少,同时垂体促性腺激素水平升高,致使掌握着血压、呼吸、心脏搏动的植物神经系统打破原有平衡状态,从而导致多种不适,失眠就是其中一个表现。
“还有人因此出现心悸、心脏刺痛等症状,但在各项检查中却看不到器质性心脏病的证据。”医院妇科内分泌与生殖中心主任、亚太绝经联盟主席郁琦解释说,“更年期的到来是客观规律,但50岁前后的女性在家庭和工作中仍是中坚力量,更要关心爱护自己,身体出现症状,就该及时看医生,及时解决,健康地度过更年期。”
王雅丽在一次睡前刷手机时,偶然看到了郁琦的科普讲座视频,感觉像终于抓住了救命稻草,按照“60岁前、绝经十年内”的治疗窗口期计算,王雅丽还有4个月的时间。第二天一早,医院App,下午挂号,预约到了一周后的门诊。检查、评估、定治疗方案,激素补充治疗两周后,终于可以自然入睡了。
郁琦等人曾于年用半年时间对全国14家医院的更年期门诊或妇科内分泌门诊进行调查,共名40~60岁的患者完成问卷,结果显示,超过七成的患者有乏力的症状,还有64.1%的患者存在不同程度的骨关节和肌肉痛。
“我们在北京还做过一个调查,浑身肌肉酸痛是绝经妇女的第一高发症状。”郁琦对《中国新闻周刊》说,雌激素会促进钙的吸收和沉淀,更年期雌激素减少,骨密度下降,骨质疏松,骨骼承受力减弱,以致肌肉萎缩,从而出现乏力、酸痛的症状。患者不清楚这是更年期症状,去医院挂号多数首选骨科。
郁琦还曾接诊过一位喉咙不舒服的患者,医院做过9次喉镜,都没有找到病因,最后挂号到医院耳鼻喉科,大夫一看,把她推荐到了妇科内分泌,最后通过补充相关激素和抗抑郁组合治疗缓解了症状。
王雅丽的雌、孕激素补充治疗已经进行了两个月,另一个肉眼可见的改善是皱纹被“抻平”了。治疗前,王雅丽总感觉皮肤干燥,好像有小虫子一拱一拱地爬行,这与换季时皮肤缺水导致的干燥不同,不是擦护肤品就能改善的,其根源是雌激素水平降低后胶原蛋白合成减少,皮肤变薄了。
新冠疫情发生前,阮医院坐诊半天,近一半是更年期患者,最让她吃惊的是大多数女性在四五十岁绝经后便不再有夫妻生活,甚至分房睡,也不知道可以通过治疗调节。正常的生理和心理需求无法满足,一些中年家庭因此出现矛盾。
进入更年期,在过去就被认为是“老年妇女”,不会有、不需要甚至不应该有性生活了。但根据中国人民大学社会学教授潘绥铭的调查,中国55岁~61岁的老年人中,53%的人每月有一次性生活。美国性学专家金赛的研究指出,94%的男性和84%的女性过了60岁仍有性行为。
“我经常比喻,如果说女性是花,激素就是水。”阮祥燕举例说,雌性激素减少带来的更年期症状不单单是潮热、出汗、脾气变差,而是从头到脚、由内而外的全方位影响。各种腺体因雌激素水平下降而减少分泌,包括唾液、泪液、胃肠道消化液、阴道分泌物等等,对应的表现则是口干、眼干、消化不良,有的患者反复出现下腹部不舒服、血尿,到妇科检查后发现,不是因为感染,而是因雌激素减少、阴道粘膜变薄所致。
出现更年期症状后,有很多保持健康的办法。“控制饮食、运动、戒烟戒酒、开明的生活态度是基础的,但最有效的药物治疗手段就是相关激素补充治疗。”郁琦对《中国新闻周刊》说。
最好的“抗衰神器”就是自身原装的卵巢。总部设在英国的普罗法姆公司已为9名不满40岁、希望推迟更年期的女性提供了“卵巢组织冷冻保存”的服务,将女性卵巢的一部分切除、在低温环境保存。等她们进入更年期后,再将卵巢组织移植回体内,年轻的卵巢仍是移植时的年纪,继续释放雌激素,保持年轻,公司打出“延缓更年期二十年不是梦”的广告,每人手术费在英镑~1.1万英镑之间,约合人民币6万元~9.6万元。
这项上世纪90年代末研发出来的技术原本是为了帮助接受癌症治疗的年轻女性保护卵巢、保存生殖能力。医院是目前国内唯一被认证可以临床常规开展“卵巢组织冻存”技术的医疗机构,“要获得冷冻资质,除了冻存库,还必须有移植成功的案例,否则冻存越多、破坏就越多。”阮祥燕说。
翟欣医院确诊了骨髓增生异常综合征,接受骨髓移植前要做化疗,超大剂量化疗会对卵巢造成永久性伤害。她当时还没结婚,想保留生育能力,在主治大夫的推荐下,通过绿色通道被送至医院,切除了两侧卵巢的各1/2进行冻存。术医院继续肿瘤治疗。
“目前只要在北京做相关手术,患者医院有卵巢功能的保护意识、有需要,我们都能配合做到。”阮祥燕介绍说,手术并不复杂,在腹腔镜下取出一部分卵巢皮,存放在特殊转移液中,送到卵巢组织冻存库保存,等需要时再移回体内。与并称为“辅助生殖技术”的冷冻胚胎、冷冻卵子相比,卵巢组织冷冻的对象可以是各个年龄段女性,不必一定等到育龄,操作简单、伤害小、适用性广。一位患有先天性血液疾病的阿联酋迪拜女孩在9岁时接受了卵巢组织切除手术并冷冻,24岁移植回体内,并于年在英国伦敦诞下一名健康男婴。
卵巢组织在冻存库中可保留约20年的时间,移植回体内的存活率高达95%,若冻存组织较多,可分批移回,一般几片卵巢皮可维持三五年,等卵排完,再移植几片。“推迟绝经二十年的说法理论上可行,但卵巢组织冷冻技术现在在国内只用于医疗需求,暂未开放社会需求。”阮祥燕说。
年9月,翟欣婚后先移回了几片卵巢组织,其余卵巢组织片将在接下来的十几年里陆续移回,以延长生育期。3个月后月经来潮,翟欣脸上的黄褐斑开始淡化,出汗、烦躁等更年期症状也逐渐消失,最近几个月她又开始往妇科内分泌门诊跑,这次是为备孕而来。
会引发癌症吗?
邹怡在最初接受激素补充治疗时,也担心激素会不会致癌,会不会发胖,会不会像接受了激素治疗的SARS患者那样股骨头坏死?
此激素非彼激素。人体内的激素有上百种,由腺体或器官所产生,像化学信使一样穿梭在血液和器官组织中,传递特定的讯号。大众印象中会导致发胖、股骨头坏死等副作用的都是肾上腺皮质激素类药物,其功能包括代谢人体内的糖、蛋白质和脂肪等物质,抗炎,抗过敏等。
“就像其他器官功能衰竭后进行外源性补充一样,甲状腺不行了,就补充甲状腺素,胰腺不工作了,就注射胰岛素防治糖尿病,卵巢功能衰退后,为维持身体正常运转,就人为补充些雌激素和孕激素,就是这么简单。”郁琦说。
那雌激素会引发癌症吗?相关争论持续了几十年,雌激素补充治疗的命运也因此一波三折。
如果可以穿越回隋唐至明清的任一朝代,或是中世纪的欧洲,女性大概率不会经历更年期。当时,女性的寿命和卵巢寿命差不多,都只有四十岁左右。最早的雌激素治疗绝经症状案例可以追溯到年,法国科学家波尔多曾用卵巢提取物的注射液治疗绝经妇女的精神错乱,直到三十多年后,解剖学家才发现,真正起作用的其实是雌激素。
制药企业也对生产雌激素产生了兴趣,药品从胎盘提取物到人工合成,成本逐渐降低。年,美国食品药品管理局(FDA)批准“倍美力”用于治疗妇女潮红,这是一种从孕马尿液中提取的雌激素混合物。但当时倍美力的使用仅限于潮热、盗汗等症状特别严重的绝经妇女。
真正使雌激素补充治疗家喻户晓的是一本畅销书。年,美国纽约市布鲁克林区的妇产科医师罗伯特·威尔逊发表了《芳龄永驻》,提出女性体内雌激素水平会在绝经后下降,身材和美貌每况愈下,没有接受激素补充治疗的绝经女性将不再是真正的女人,并宣称“更年期是完全可以预防”“每个女人都可以选择永远保持女性化”。
当时正值第二次美国妇女解放运动,威尔逊宣称该书对绝经治疗的观点实则是一种女性解放之道。药厂借势打出广告,找青春活力的女星代言。没有女人不怕老,雌激素一时间成为许多中老年妇女的家庭常备保健药。到年,雌激素成为美国第五大常见处方药,处方量达万张,仅“倍美力”一种药物在美国的服用人数就超过了万。
但质疑与警告的声音一直存在。年代中期,两项权威研究提出雌激素与子宫内膜癌存在关联,彻底掀起了“雌激素致癌”的风波。到年,FDA甚至责令相关制药商在患者说明书上提醒妇女“该药物存在致癌风险”。同年,《女性与性激素危机》以压倒性优势成为引领新一代女性健康生活的畅销书,书中陈列了雌激素导致乳腺癌、中风、血栓的证据,并警告女性不要过度使用激素治疗更年期相关症状。
很快,医学界自己又破除了“致癌说”。新的研究表明,子宫内膜癌病变风险增加并不是因为使用了雌激素,而是卵巢功能衰退后孕激素水平下降所致,而补充孕激素还能有效预防子宫内膜癌。到年代,雌激素和孕激素的使用量再次回升。
同一时期,大量观察性和流行病学研究显示,绝经前女性冠心病发病率仅为男性的1/10～3/10,而随着年龄增长,女性冠心病发病率明显增加,55～70岁渐达高峰,以致两性患者冠心病发生率趋于一致,提示雌激素缺乏与心血管疾病有关,激素补充治疗或对心脏有保护作用。
为验证这一观点,美国国立卫生研究院发起了一个名叫美国妇女健康倡议(WHI)的项目,号称史上规模最大的随机双盲对照前瞻性研究。来自40个临床中心的1.6万余名绝经后妇女参加了试验,研究、随访13年之久,但因为意外地发现受试者乳腺癌发病率增加了26%,该项目最终于年5月31日终止试验。由这一研究引发的绝经相关激素补充治疗利弊之争延续至今。
“之后又经过十多年的研究发现,增加乳腺癌风险的是孕激素,单用雌激素反而降低了乳腺癌风险,而WHI研究中绝经妇女使用安宫黄体酮是合成孕激素,现在改用天然孕激素后,患乳腺癌风险已回降到正常水平。”郁琦说。
年,美国绝经学会的最新版指南也对用药时限做出了调整。原本基于WHI的研究,建议使用激素不超过5年,新版指南改为“MHT治疗用15年就要停止的观点是错误的”。
“这相当于间接表明,只要没有禁忌症出现就可以一直使用。”郁琦解释说。他还在医院内部做过调研,妇科内分泌医生使用绝经相关激素补充治疗的比例最高,其次是妇科,而后是其他兄弟科室,越了解其中利弊的人越会选择使用。
何时开始治疗?
激素补充治疗有一个共识,绝经后十年内、60岁前是治疗窗口期,这一理念的形成也源于上述WHI的研究。
当时WHI的试验结果显示“激素补充治疗没有达到预防心血管疾病的效果”,与大量观察研究的结论相反。对此,妇科内分泌、流行病与病理解剖学专家进行了多种分层的再分析,结果发现,试验人群起始用药的平均年龄均在65岁及以上,大多已经有某种程度的心血管病理性改变,并不支持“检测预防作用”的试验目的。
将研究人群以年龄和绝经年限重新分组后,结论有了新的变化:绝经10年之内开始接受激素补充治疗的女性,冠心病发生率低于安慰剂组,绝经20年以上再开始接受激素治疗者则高于安慰剂组,即雌激素只有在绝经早期开始补充,才能对心血管系统起到保护作用,由此形成了“雌激素应用窗口期”的说法。
“对于60岁以上的患者,原则上不建议开始补充,但如果患者症状很重,又没有明显禁忌症,还是可以个体化分析、处理的。”阮祥燕举例说,一位78岁的患者找到她要求激素补充治疗,做完全身检查后评估并无禁忌症,此前曾接受过激素补充治疗,确实可以缓解她潮热、出汗、失眠、骨质疏松、肌肉酸痛的症状,就给她开了经皮涂抹的药膏。
年,阮祥燕在医院筹建了全国首家更年期门诊。当时,阮祥燕回忆说,人们如果谈论“某某是更年期”,总带有几分贬损的意味,多指这个人脾气暴躁古怪。为了推广新的治疗理念,院领导在门诊开张时邀请了全国和北京妇联与人大代表坐镇。老百姓一时接受不了激素,就先体验全身检查,整套进口的体检系统包括防癌检查、乳腺钼靶、血生化全项、激素水平测试、骨密度检测、营养评估等等,根据检查结果评判是否有禁忌症、能否进行激素治疗、如何治疗,最终给出个性化用药建议。
当时,中华医学会的绝经医学组还没成立,国内没有成文规范,阮祥燕就带着科室年轻医生一起翻译英文资料,一边看诊,一边总结经验。医院内部开会时,总会顺带宣传一下新开张的更年期门诊,医院内部先去体验,熟人效应,来看诊的更年期患者越来越多。
“现在日常门诊中有1/8左右是更年期患者,人数并不多,但一个明显的变化是,现在来看更年的人,九成以上会接受激素补充治疗。”阮祥燕回忆,这一变化也是近五六年才发生的。
年,国家卫健委妇幼健康司发布《中国妇幼健康事业发展报告》,鼓励各级妇幼保健机构设置更年期门诊,促进更年期保健专科建设,对更年期妇女提供健康状况筛查评估,营养、心理、运动咨询指导等服务,以提高更年期妇女的生活质量。年,全国更年期总门诊量达万人次。
疫情前,阮祥燕的科室可谓“人丁兴旺”,外地来此进修的医生同期最多二十几人,几乎个个都是带着“回去筹建门诊或科室”的任务而来。
“绝经相关激素补充治疗得到推广是好事,但也正因激素治疗存在的风险,更应该强调治疗的规范性,在医院严格进行体检筛查,治疗后定期进行复查,听从医嘱。”据阮祥燕介绍,自北妇产更年期门诊成立至今,没有一例因激素治疗导致癌症的患者。
据《中国绝经管理与绝经激素治疗指南()》规定,主要有8类禁忌症和8类慎用情况。禁忌症主要包括乳腺癌、性激素依赖性肿瘤、脑膜瘤等,对于近六个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病的患者,也不推荐激素治疗。如患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、癫痫、哮喘等疾病,必须严格遵照医生指导,慎用激素治疗。
不同患者的用药方案也不尽相同,具体用药种类、服用方法因人而异。“不过,拜尔出品的激素药克龄蒙下架后,药品选择更少了,现在配好方案的药品只有两三种。”阮祥燕介绍说,MHT的治疗费用并不多,减去医保支付,患者每人每月一两百块足够了。
绝经是女性开始衰老的自然过程,在中国,绝经的平均年龄是49岁,而根据年统计,中国女性平均寿命可达82~84岁。“医学的进步让人的寿命不断延长,如何让人活得好,也是医学的责任。”郁琦说,“这就是一个不断超越自然、回归自然的过程。”
来源：中国新闻周刊