股骨头坏死的保髋与置换（上）！
专家介绍
郭海牛
(主任医师，中医骨伤科主任)
北京市人才引进专家、全国中医骨伤院校世纪骨伤功勋专家，医院、医院等进修深造。
从事中西医结合治疗骨病临床工作30多年，善于从病人具体病情出发，科学诊断、合理治疗、力求实效。
擅长对股骨头坏死和强直性脊柱炎的诊治，腰椎间盘突出症、骨关节病、骨质疏松骨折的微创手术治疗；尤其擅长椎间孔镜下腰椎间盘摘除术、椎管扩大术。以及股骨头坏死保髋治疗、膝关节骨性关节炎的保膝治疗。
延伸阅读
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缺血性股骨头坏死，是一种常见病，股骨头坏死的病因多种多样，但其共同的病理机制都是骨组织缺血，所以关于发病机制、血供受阻理论最易被人接受。这种理论认为，由于各种骨内、外致病因素引起骨组织营养血流减少、骨内血管网受压或流出静脉阻塞，造成局部血供障碍，严重者可引起骨组织缺血性坏死。病初可仅表现为单一主要血管受损，随着病情的发展，如残余循环血量不足以维持受损部位骨细胞正常供血需要时，骨髓组织将首先受损，随后出现骨细胞坏死。
图片来源：全景
首先请大家看一段视频：看过这个视频，大家可能会有疑问：一个人走路，也没有什么特别的，看他作甚？大家可曾想到，这位行走如常的人，实际上是一位双侧股骨头坏死的患者，别看他现在行走正常、髋部没有疼痛、髋关节活动灵活，可就在2年多前他可不是这样。那时，就连上街散步对他来说都是遥不可及的奢望。具体是怎么回事呢？
这位男性患者姓李，今年43岁，2年前出现不明原因双髋疼痛、髋关节活动受限，医院诊断为双侧股骨头坏死，为求系统治疗于年3月来我院中医骨伤科住院治疗。
入院时患者双髋部，特别是左髋疼痛剧烈，双髋关节活动受限，连穿鞋袜都需要家人帮助。因为双下肢不等长、髋部疼痛剧烈、关节功能差，需借助双拐才能勉强行走，给患者的生活和工作带来巨大不便。
上图显示为左侧股骨头坏死伴股骨头病理性骨折
上图显示右侧股骨头坏死，
坏死囊变区位于股骨头外侧柱（主要负重区）
虽然双侧股骨头同时发生坏死，但病情轻重并不一致。左侧股骨头坏死合并股骨头病理性骨折，其骨折愈合、股骨头坏死恢复几率极低，保守治疗效果不佳；右侧股骨头坏死囊变区集中在承重较大的股骨头外侧柱，虽然当时股骨头外形较好，其塌陷风险极高。
面对以上情况，该如何治疗，是保守还是双髋关节置换？
通过和患者及家属沟通后，我们为其制定了如下治疗方案：
第一步，我们为其病情较重、保守治疗效果不佳的左髋行全髋关节置换手术治疗。
（左髋关节置换术后）
第二步，左髋关节功能恢复后，我们为其病情相对轻，但极易发生塌陷的右侧股骨头行钻孔减压打压植骨手术治疗。
（右侧股骨头打压植骨术后）
第三步，微创保髋术后，给与整体医学综合保髋治疗，以巩固、提高微创手术的保髋疗效。
至于治疗效果，我们已经通过视频清楚的看到，现在患者双髋部无疼痛，且功能良好，右侧股骨头坏死通过保髋手术及整体医学综合治疗已达到临床治愈。目前患者生活、工作已经回到了正常的轨道上。
通过以上这个病例，大家可能会想到这样一个问题，发生股骨头坏死，是该换髋还是保髋？回答这个问题之前，我们先弄明白什么样的病情该换髋，什么样的病情可以保髋。
先说换髋治疗
一般来说，换髋针对的是股骨头坏死ⅢC--Ⅳ期的患者。此时坏死的股骨头塌陷大于2mm，髋关节间隙明显狭窄，髋臼边缘骨赘形成，髋关节功能严重受限，严重影响患者的工作、生活。对于股骨头坏死Ⅳ期的患者，最佳治疗方案为髋关节置换。当然，换髋手术除身体条件因素以外，还有一些其他限制因素，比如年龄、工作情况、个人意愿等。年龄方面，一般来说男性55岁以后，女性为50岁以后。对于体力劳动者年龄可适当推迟，反之可适当提前。至于个人意愿，则是尊重患者自己的决定，选择换髋时机。比如说某著名歌唱家，患有股骨头坏死，因保髋治疗周期长，会影响其艺术生涯，所以选择了尽早行髋关节置换治疗。
再说保髋治疗
保髋治疗是指通过保髋手术、介入治疗、中医药保髋保守治疗等方法保留自己的股骨头、髋关节的方法，其最终目标是减轻、缓解疼痛，改善、维持髋关节功能。股骨头坏死病情处于Ⅰ-Ⅱ期时，股骨头没有塌陷，是保髋治疗的最佳时期。塌陷小于2mm、髋关节间隙无明显狭窄的股骨头坏死ⅢA--ⅢB期患者，也可以通过保髋治疗达到防止股骨头进一步塌陷、改善髋关节功能、推迟髋关节置换时间的目的。当然，对于不能或不愿接受髋关节置换的股骨头坏死ⅢC--Ⅳ期的患者，也可以进行保髋治疗。
再回到前面的那个问题上来：发生股骨头坏死，是该换髋还是保髋呢？我们的建议是该换则换，能保尽保。这个回答看似是废话，其实不然。很多股骨头坏死的患者，因为出于对手术的恐惧或其他因素，更愿意选择保守保髋治疗，不愿选择手术治疗，哪怕是微创手术治疗。我们接诊股骨头坏死的患者时，会根据患者疼痛轻重、坏死部位、坏死范围、功能好坏、病情分期、致病因素等多方面、多因素综合考量，制定出有针对性的治疗方案，届时我们会建议患者是换髋还是保髋。对于患者来说，依照有针对性的个性化治疗方案进行治疗，才有可能取得良好的治疗效果。
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