本文原载于《中华骨科杂志》年第8期
医院苏振炎医师推荐
系统地研究了股方肌骨柱加钛网伞状支撑术治疗酒精性股骨头坏死的中期效果，并分析了影响手术的相关技术因素。为我们治疗股骨头坏死提供了很好的思路。
股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）是骨科常见的难治性疾病，非创伤性股骨头坏死高发于30~50岁的中青年患者，一般认为与长期大量饮酒和应用激素有关[1]。该病自然进展快，如果不及时进行干预，超过70%的患者将会在发病后1~4年进展至股骨头塌陷，确诊后3~4年内需行人工关节置换手术[2]。人工全髋关节置换长期随访研究表明，尽管初次生物型和骨水泥型假体的20年生存率平均可高达90%左右，但第3个10年的生存率不容乐观[3,4,5]。这意味着中青年患者接受人工关节置换术后可能要面临再次或更多次的关节翻修。因此，对塌陷前期或轻度塌陷的年轻患者积极采取保头治疗，最大限度地推迟关节置换的时间仍具有重要的临床价值。
手术治疗是股骨头坏死保头治疗的重要措施，主要包括多种方式的钻孔减压和不同方式的骨移植术[6]。股骨头坏死的期别、病灶部位以及患者年龄等因素与该疾病的预后密切相关，也影响着不同治疗方法的临床效果。理论上带血运的骨移植手术是股骨头坏死保头治疗的最佳选择，许多学者报告了带血运骨移植手术后的长期随访结果，长期保头疗效令人满意[7,8,9,10]。
对于ARCOⅠ和ⅡA期患者，许多学者采用不同方式的钻孔减压技术取得了与带血运骨移植手术相当的临床效果，股骨头10年生存率可达80%以上[11]。但对于坏死面积较大的ARCOⅡC和轻度塌陷的ARCOⅢA期患者而言，带血运骨移植的临床效果要明显优于各种形式的钻孔减压手术以及不带血运的骨移植术[2,6,7,12]；但对此类病例，带血运骨移植的临床效果亦不令人满意，股骨头10年成活率通常80%[7,8,9,10]。
研究表明移植骨应有足够的机械强度并能够与软骨下骨充分愈合是骨移植成功的关键[7,13,14,15]。我科曾采用股方肌蒂骨柱加钛网伞状支撑术治疗ARCOⅡC和ⅢA期酒精性股骨头坏死，以期通过增加移植骨的支撑强度和面积来提高手术效果，曾获得了满意的初期临床效果[16]；目前，该组多数患者获得了5年以上的随访，本研究采用回顾性对照研究的方法，目的在于：（1）从临床及影像学方面评价该组病例的5年随访结果；（2）评价同期获5年以上随访行单纯股方肌骨柱移植的股骨头坏死患者的临床及影像学结果；（3）分析影响移植股骨头长期存活的相关技术因素。
资料与方法一、纳入及排除标准
纳入标准：（1）ARCOⅡC、ⅢA期酒精性股骨头坏死接受股方肌蒂骨柱加钛网伞状支撑手术；（2）ARCOⅡC、ⅢA期酒精性股骨头坏死接受股方肌蒂骨柱移植术；（3）具有术前、术后及术后约5年完整的临床和影像学随访资料。
排除标准：（1）非酒精性股骨头坏死患者；（2）非ARCOⅡC、ⅢA期的股骨头坏死；（3）接受其他保头手术方式；（4）随访资料不完整或失访者。
二、一般资料
钛网组为年1月至年9月采用股方肌蒂骨柱加钛网伞状支撑术治疗的ARCOⅡC、ⅢA期酒精性股骨头坏死患者20例（24髋），骨柱组为同期采用单纯股方肌蒂骨柱治疗的ARCOⅡC、ⅢA期酒精性股骨头坏死患者18例（20髋），其中包括该时期内部分曾经报告的一组患者[16,17]。回顾性分析两组患者的病历资料，所有患者均有不同程度的跛行、髋关节疼痛和活动范围受限。无合并内科疾患。术前均行X线、MR和或CT检查，按照ARCO分期标准符合ARCOⅡC、ⅢA期的诊断，其一般资料详见表1。本研究获伦理委员会批准，患者知情且签署同意书。
三、研究方法
（一）手术技术与术后处理
参照既往的研究报告[16,17]。取髋关节后外侧入路，暴露大转子及股方肌蒂，取大小约（3.5~5）cm×1.6cm×1.61cm带蒂骨柱，股骨颈后方头颈交界处开窗约1.6cm×1.6cm，由此向股骨头前外上方逐步挖除死骨直至软骨下骨。单纯骨柱移植者，则修整骨柱后植入。钛网伞状移植者，先取大小合适的钛网片并塑形成股骨头状弧形植入软骨下骨下方，测量残余通道长度，剪取直径1.6cm长度合适钛网，将骨柱修整后先置于钛网内，然后将其植入股骨头减压通道内。残余空隙均植入颗粒松质骨。
（二）随访时间与方法
术后6个月内，每1~2个月随访1次；术后6~12个月内，每3个月随访1次；之后每6个月或1年随访1次。平时如有不适则应及时联系，不受时间限制。随访方法为患者来院复诊或电话随访或家属带X线片来院复查。随访内容包括临床评价和影像学检查。
（三）评价标准
参照王岩和朱盛修[18]的百分法评价标准进行疗效评价，包括临床评价60分（疼痛25分、功能18分、关节活动17分）；影像学评价40分，影像学主要为X线评价，术前评价（40分）标准为：0~Ⅰ期（35~40分），Ⅱ期（30分），Ⅲ期（20分），Ⅳ期（10分）；术后评价（40分）标准为：0~Ⅰ期或Ⅱ期转为Ⅰ期（40分），Ⅱ期囊性变或硬化部分为新生骨替代（35分）或无变化或Ⅲ期转为Ⅱ期（30分），Ⅲ期囊性变或死骨部分被新生骨替代（25分）或无变化或Ⅳ期转为Ⅲ期（20分），Ⅳ期关节间隙增宽（15分）或无变化或Ⅲ期转为Ⅳ期（10分）。疗效分级标准：上述临床评价和影像学评价分值相加，分为四个等级：优≥90分、良75~89分、，可60~74分、差60分。
四、统计学处理
采用SPSS13.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析，计量数据以（±s）表示；两组患者的年龄、手术时间和失血量的比较采用成组设计t检验；临床及X线评分比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；两组股骨头五年存活率比较采用Kaplan-Meier分析；检验水准α值取双侧0.05。结果一、手术情况
两组患者在年龄方面的差异无统计学意义（表1）。双侧患者手术均分期进行，钛网组20例（24髋）手术时间平均为（.04±14.29）min（~min）长于骨柱组18例（20髋）平均手术时间（.05±11.02）min（~）min，差异有统计学意义（t=4.，Ρ=0.）。钛网组平均失血量（.75±78.14）ml（~）ml多于骨柱组平均失血量（.00±55.24）ml（~）ml，差异有统计学意义（t=3.，Ρ=0.01）。二、临床评价
钛网组20例，除2例失访和1例术后5个月因严重塌陷而行人工全髋关节置换术外，其余17例平均随访62.7个月（58~66个月）；骨柱组18例，除1例失访和1例术后11个月因严重塌陷而行人工全髋关节置换术外，其余16例平均随访61.3个月（57~64个月）。末次随访时，钛网组优13髋、良5髋、可2髋、差1髋，优良率85.7%；骨柱组优13髋、良3髋、可2髋、差1髋，优良率84.2%。钛网组和骨柱组术前及术后末次随访的临床评分（疼痛、功能、关节活动度）和X线评分的差异均无统计学意义（表2）。（一）疼痛（25分）
钛网组中7例（8髋）在负重行走（术后4个月）后5~10个月内存在髋部不同程度的疼痛，在双拐保护负重及减少活动量等处理后，疼痛逐步缓解；1例（1髋）于术后5个月因股骨头严重塌陷致严重疼痛。另有2例（3髋）负重行走后18~30个月内一直存在疼痛，后症状逐渐减轻，至末次随访时仍遗有行走一段距离后轻微疼痛，休息后缓解。其余患者末次随访时日常生活均无髋部疼痛。
骨柱组有5例（7髋）在负重行走（术后4个月）后4~11个月内存在髋部不同程度的疼痛，采取保护性措施后逐步缓解或减轻；1例（1髋）于术后11个月因股骨头严重塌陷致严重疼痛。至末次随访时有2例（2髋）在行走一段距离后有轻微或轻度疼痛，休息后可缓解。其余患者日常生活均无髋部疼痛。
（二）功能（18分）
钛网组1例（1髋）于术后5个月因股骨头严重塌陷致严重跛行，改行人工全髋关节置换术；2例至末次随访时行走有轻度跛行；其余患者行走基本无限制，步态基本正常。
骨柱组1例（1髋）于术后11个月因股骨头严重塌陷致严重跛行，改行人工全髋关节置换术；2例至末次随访时有轻度跛行；其余患者行走基本无限制，步态基本正常。
（三）关节活动度（17分）
钛网组1例（1髋）于术后5个月因股骨头严重塌陷改行人工全髋关节置换术外；其余患者髋关节屈曲基本达到正常范围，2例（3髋）存在不同程度的外展和内、外旋受限。
骨柱组1例（1髋）于术后11个月因股骨头严重塌陷改行人工全髋关节置换术外；其余患者髋关节屈曲可达正常范围，3例（3髋）存在不同程度的外展和内、外旋受限。
三、X线评价
钛网组1例（1髋）术后5个月股骨头塌陷超过4mm。5例（7髋）于术后8~15个月随访时出现约1~2mm的股骨头塌陷，1例（2髋）发现于术后8个月，主要表现为钛网下沉以及软骨下骨与钛网间距离减少，该患者髋部症状持续约30个月，至末次随访时遗有轻微症状；余4例（5髋）塌陷基本发现于术后12~15个月，为非台阶样，主要为股骨头圆形轮廓的局部高度降低，软骨下骨与钛网间距离减少，之后塌陷未再继续加重，末次随访时出现不同程度地股骨头边缘骨赘形成，但关节间隙未见明显变窄。另有1例（1髋）植骨愈合和股骨头轮廓维持良好，但股骨头边缘骨赘形成，关节间隙轻度变窄。其余患者股骨头移植骨愈合良好，股骨头轮廓维持良好（图1）。骨柱组1例（1髋）术后11个月股骨头塌陷超过4mm。4例（5髋）于术后9~15个月随访时出现1~2mm的股骨头塌陷，正位X线片示塌陷呈台阶样，表现为骨柱支撑处的软骨下骨塌陷，至末次随访时塌陷无明显进展，正位X线片示股骨头失去圆形轮廓（图2）。其余患者股骨头轮廓维持良好，植骨愈合良好。四、最终转归
钛网组20例（24髋）中2例（3髋）分别于术后9个月和12个月后失访；1例（1髋）于术后5个月因过早劳动而严重塌陷改行人工全髋关节置换术；余17例（20髋）至末次随访均存活，五年存活率95.2%（20/21）。骨柱组18例（20髋）中1例（1髋）于术后9个月后失访；1例（1髋）于术后11个月因过度劳动而严重塌陷改行人工全髋关节置换术；余16例（18髋）至末次随访均存活，五年存活率94.7%（18/19）。两组比较差异无统计学意义（χ2=0.，P＝0.，图3）。末次随访时，钛网组3髋（15.0%，3/20）遗有轻微疼痛；骨柱组2髋（11.1%，2/18）有轻微疼痛。影像学方面，两组患者股骨头轻度塌陷率均较高，钛网组7髋（35%，7/20），骨柱组5髋（27.8%，5/18），但两组患者的塌陷特点有所不同。轻度塌陷后的临床转归为骨柱组塌陷者临床恢复略逊色于钛网组塌陷者，钛网组支撑面积小者临床恢复逊色于面积大者。
五、并发症情况
钛网组和骨柱组均未发生术中移植骨骨折或肌蒂撕脱。术后无切口或手术深部组织感染发生。随访期间未发生异位骨化。所有患者术后均未采用抗凝治疗，未发生症状性深静脉血栓形成。
讨论一、股方肌骨柱加钛网伞状支撑与单纯股方肌骨柱支撑的疗效比较
（一）钛网组与骨柱组影像学的比较
本研究结果显示，钛网组与骨柱组在临床和影像学方面的优良率方面无明显差别，两组均有患者出现不同程度的塌陷，但是，除两组各有1髋严重塌陷改行人工全髋关节置换术外，两组轻度塌陷病例的影像学表现存在差异。随访的系列X线片显示钛网组的轻度塌陷为非台阶样，主要表现为钛网与软骨下骨之间松质骨厚度的减小，而钛网支撑的位置基本不发生改变，也即非钛网下沉所致。与此相比，骨柱组患者的塌陷为台阶样，位于移植骨支撑处。此外，本研究还发现钛网组移植骨愈合后，股骨头塌陷则趋于稳定，股骨头外侧负重区（即钛网伞状支撑部位）的高度和大体轮廓仍能保持，患髋基本无临床疼痛症状；而骨柱组的轻度塌陷随着时间推移，整个股骨头轮廓变扁而不规则，故患髋会遗有一定的临床疼痛症状。
（二）临床症状与影像学的相关性
很多学者报告了骨移植后股骨头临床恢复的优良率高于影像恢复的优良率，但没有具体分析临床症状与影像学特点的相关性[7,8,12]。本研究对比钛网组与骨柱组轻度塌陷病例发现，钛网组的临床症状尤其是疼痛的改善要相对优于骨柱组。进一步分析这些病例的影像学特点发现，钛网组正位X线片显示轻度塌陷的股骨头外侧负重区（即钛网伞状支撑区）的高度和弧形轮廓得以较好地保持；另外，伞状支撑面积大者其股骨头外侧负重区弧形轮廓地维持以及临床恢复均优于支撑面积小者。骨柱组正位X线片显示轻度塌陷的股骨头外侧负重区的高度和圆形轮廓的保持则逊色于钛网组。二、股方肌骨柱加钛网伞状支撑与其他带血运骨移植的疗效比较
目前，带血运骨移植主要包括吻合血管蒂游离腓骨移植、局部带血管蒂髂骨移植和带股方肌蒂骨移植等方法。吻合血管蒂游离腓骨移植主要优点为关节囊外手术，移植骨支撑力强大，但手术操作相对复杂且创伤大，保证移植骨的血运困难较大。长期随访结果显示，塌陷前期的10年存活率接近90%[7,9]。局部带血管蒂髂骨移植避免了吻合血管蒂游离腓骨移植两个切口、创伤大的缺点，同时避免了血管吻合的复杂操作，更容易保证移植骨的血运。但是，该术式需脱位股骨头，这无疑会影响股骨头的血运；移植骨植入股骨头内时易发生血管蒂的撕脱或卡压等。Zhao等[8]报告了此术式的长期结果，Ficat2期的10年临床成功率约90%，而其影像学的成功率则约为80%。带股方肌蒂骨移植采用后方入路，可直视坏死区易彻底清除死骨，避免了吻合血管蒂游离腓骨移植需在X线下操作的缺点；股方肌蒂大，血运丰富，手术操作中不易损失血管，但其机械支撑强度相对较弱。王义生等[10]报告了带股方肌蒂骨移植平均10年的随访结果，ARCOⅡB和ⅡC期的优良率分别为83%和80%。由于上述文献报道的入选病例在病因、病变范围及年龄等方面的不均一性，故难以直接比较各种术式的长期效果。股方肌骨柱加钛网伞状支撑是为了提高移植骨的支撑强度和面积，以期提高长期效果。本研究5年随访结果显示股方肌骨柱加钛网伞状支撑较单纯骨柱移植具有一定的优越性。
三、影响移植股骨头长期存活的手术技术因素
（一）移植骨支撑强度及其支撑面积的重要性
许多学者报告移植骨应有足够的机械强度并能够与软骨下骨充分愈合是股骨头坏死骨移植技术成功并长期存活的关键[8,13,14,15]。Zhao等[8]报告的骨柱移植长期随访病例中临床成功率（90%）与影像学成功率（76%）的差异也提示了单纯骨柱机械支撑力不足可能是影响股骨头长期存活的重要因素之一。杨述华等[14]采用在髓芯减压并自体骨移植等基础上，结合空心螺钉强化力学结构治疗塌陷前期股骨头坏死，取得了满意的近期疗效。除了移植物本身有足够的机械强度，移植物与软骨下骨的充分愈合对股骨头的长期存活更为重要。Malizos等[13]报告吻合血管的游离腓骨移植术后早期股骨头塌陷失败病例中移植腓骨均未能与软骨下骨良好愈合。Tanzer等[15]对髓芯减压并植入钽棒后失败病例的研究也发现移植物未与软骨下骨良好愈合。另外，移植物愈合后的支撑面积也具有重要意义。Malizos等[13]报告腓骨移植成活后，可使成骨作用辐射周边6~10mm范围，这可使腓骨的支撑面积由最初的15~18mm增加至27~38mm，这无疑大大加强了支撑效果。本研究中钛网组与骨柱组随访结果也显示了增加移植物支撑强度和面积的优势。（二）移植骨与软骨下骨相对位置以及骨移植技术对移植骨存活的影响
本研究中钛网组轻度塌陷的病例多为钛网距离软骨下骨较近者（5mm）；而且其塌陷主要表现为钛网与软骨下骨间松质骨厚度的减小，而钛网支撑的位置基本未发生改变。因此，我们认为要提高钛网伞状支撑的效果，应在软骨下骨植入厚度足够的松质骨（应5mm）并充分打压，使其具有足够的强度，以使移植物能与宿主软骨下骨良好愈合。Malizos等[13]对吻合血管游离腓骨移植术后股骨头塌陷失败病例的分析研究中，也认识到并强调了在移植腓骨顶部与软骨下骨间植入松质骨的重要性，以期能提高移植骨与软骨下骨的愈合率。四、本研究的特点与局限性
本组病例仅限于酒精性股骨头坏死、ARCOⅡC和ⅢA期、45岁以下的青壮年患者。而既往文献报道的股骨头坏死保头治疗在坏死病因、分期及年龄方面很少区分。本研究为回顾性研究，病例数量相对较少，随访时间尚短。钛网组和骨柱组的股骨头坏死程度尚难以完全合理匹配，因为即使同属ARCOⅡC期，不同患者的坏死面积也会存在差异。另外，本研究的手术入路破坏了旋股内侧动脉的股骨头分支，这是否会影响手术效果尚无直接证据。本研究尚无手术前后股骨头血运情况的直接证据。
总之，股方肌骨柱加钛网伞状支撑治疗ARCOⅡC、ⅢA期酒精性股骨头坏死的中期临床疗效较为满意，在防止骨移植后股骨头塌陷方面较单纯股方肌骨柱有一定优势，钛网伞状支撑的位置、植骨技术等是影响手术效果的重要技术因素。其长期临床效果及防止股骨头塌陷的优势尚有待大样本、更长期的临床验证。参考文献（略）
（收稿日期：-01-21）
（本文编辑：马英）
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