转子间旋转截骨术治疗非创伤性股骨头坏死的远期疗效
目的：转子间旋转截骨术（TRO）为非创伤性股骨头坏死（ONFH）的年轻患者提供了“保髋”手段。我们旨在研究这项手术后15年时间里的长期随访结果及风险因素。
对象与方法：这项研究包括95例患者（髋）全部接受转子间旋转截骨术治疗ONFH，平均年龄40岁（21-64岁）。平均随访时间18.2年（3-26年）。以转子间旋转截骨术后患者接受全髋关节置换（THA）和影像学上表现为股骨头二次塌陷或骨性关节炎改变作为失败的终点，运用卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）生存分析法进行多变量分析，以评估每个结果的风险因素。
结果：转子间旋转截骨术后患者接受全髋关节置换或影像学上改变作为失败的15年生存率分别为59%（95%的可信区间（CI）为49-67）和30%（95%的可信区间为22-39）。ONFH坏死分型为C2型（坏死区域从侧面延伸到髋臼边缘）（HR（hazardsratio）危险比为3.9）和年龄大于40岁（危险比为2.5）是术后接受全髋关节置换的风险因素。ONFH坏死分期大于3a（危险比为2.0）和年龄大于40岁（风险比为1.9）是术后在影像学表现为失败的风险因素。
结论：在术后5年即出现术侧骨性关节炎改变导致转子间旋转截骨术治疗非创伤性股骨头坏死术后15年时间里的的临床效果令人无法满意。
非创伤性股骨头坏死多见于年轻人和中年人。导致70%-80%患者出现股骨头逐渐塌陷或骨关节炎的改变。Ohzono等报道无塌陷症状的89例患者（例髋）中有69%的患者在6年内出现逐渐塌陷征象。THA对于ONFH患者是一种有效的方法，但是大多需要治疗的ONFH患者是年轻人，由于THA使用年限是一个主要问题，导致长期结果令人无法满意。因此为了保留自身关节，包括TRO，髓芯减压术，带蒂骨瓣联合松质骨髓移植术，血管蒂腓骨移植术和转子间成角截骨术被研究出运用于避免或者推迟进行THA。Sugiokas报道TRO作为保髋手术的一种，具有良好的效果。但在其他作者报道中，只有27%的患者具有良好的手术效果。由于大多数患者接受这项手术的年龄都在40岁以下，因此很有必要在至少15年的时间里调查研究此项保髋手术的临床效果，以评估它的有效性。一些作者在术后10年里报道了相关结果，但还未有在TRO术后15年的时间里进行过相关研究。在此之前我们报道过63名患者(77例髋)在手术后7年里的成功率为61%。此次研究针对TRO后15年以上的临床效果进行评估，并对手术失败的因素进行风险评估。
ARCO（国际骨循环研究会）骨坏死分期被用于评估ONFH分期并根据坏死部位及大小再行子分期。
作者依据JIC分期（JapaneseInvestigationCommittee）将类型C进一步分为两组：C1坏死损伤没有向外侧延伸到髋臼边缘；C2到达此边缘。
Fig.2根据Lauenstein的摄影观，股骨头后部的完整比例与总关节表面的测量方法（B-C坏死区域A-D全部关节面C-D完整区域）。完整区域位于股骨头前部也可用此方法。
Fig3.基于前后视图的转位关节面与髋臼承重面的完整比例的测量方法（B-C坏死区域W-W负重关节窝表面A-B通过截骨术旋转完整区域）
结果部分：长期随访时间平均约18.2年。在95例患者（髋）中，有6例患者（8髋）死于非相关因素，平均随访时间为9.4年，这些患者都在去世前接受了全髋关节置换。共有7例患者（7髋）在接受THA术后随访丢失，平均随访时间7.1年。在手术后一年，髋关节Harris评分显著提高。59例患者（61髋）没有接受THA，平均随访时间19.1年，手术后15年时间里平均Harris评分为79（59-）。但是只有33例髋Harris评分大于70。10例患者（10髋）在术后出现并发症；5例患者（5髋）因为股骨头的二次塌陷合并转子间骨折发生，接受THA。
讨论部分：这项研究是具有局限性。第一，尽管超过15年时间里的调查具有可靠的长期随访结果，但是仍然有31%的随访丢失。第二，无法评估坏死体积或者区域，MRI检查也无法评估关节软骨的损伤。第三，所有的患者几乎都接受了ARO（向前旋转截骨术），无法评估ARO与PRO（向后旋转截骨术）之间的临床疗效差别。
转子间旋转截骨术治疗非创伤性股骨头坏死术后15年间的临床效果令人无法满意，因为在术后5年即出现术侧骨性关节炎改变，尤其是ARCOC2型，对这些情况的病人我们不建议TRO。尽管对于40岁以下患者TRO可能是一种有效的保髋方式，但外科医生们仍应记住这项手术的成功率并不高。
译者按：
TRO(转子间旋转截骨)的适用人群应为：年龄≤60岁，ARCO分期＜三期；侧位片上股骨头未受损区应大于1/3.
TRO(转子间旋转截骨)为日本医生Sugioka所首创，适用于坏死塌陷在股骨头前上方者。手术设计的主要原理是经粗隆截骨，将股骨头围绕股骨颈纵轴向前旋转，使塌陷区由负重部位移至前下方，而股骨头后方的正常关节面移至负重区。
手术取侧方入路，将大粗隆连同臀中、小肌附丽处截骨，向近段翻开，显露关节囊，由粗隆间线外约1厘米处，与股骨颈纵轴垂直方向截断，沿关节盂环形切开关节囊，在截骨面两侧各插入一斯氏针，皆在股骨颈纵轴线上，且平行于截骨面。然后持斯氏针，将股骨头向前旋转至塌陷部分离开负重区。一般旋转角度（即两针夹角）不超过55°，即不会阻碍对股骨头的血供应。最后，至少用两枚长螺丝钉，由大粗隆向股骨头内行内固定，以防旋转或成角。
此法开始用于治疗原发性股骨头缺血坏死，获得较好疗效。以后又应用于创伤性股骨头缺血坏死，并认为比原发性者更合适，因为创伤性者前旋后的新负重区再塌陷的机会较少。对中年人以下的患者及不宜行人工关节置换术者，更为适用。但应认识到，此种手术损伤大，操作较困难，如截骨面的设计和判断，旋转的角度，颈干角的保持，血运的保护等，技术要求高，应持慎重态度。
上图为：TRO(转子间旋转截骨)示意图
原文作者：D.Morita
翻译分享：梁大伟
校正编辑：田可为
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