文章导读：髋关节置换术，又称人工髋关节置换手术，是将人工假体取代病变的髋关节从而重建患者的髋关节正常功能。包括半髋关节和全髋关节置换。本篇文章我们通过WayneHoskins教授的学术论文来了解置换术后的疗效是受什么因素的影响。
声明：本文翻译自JArthroplasty期刊上的一篇学术论文，因中英文表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
背景:半髋关节置换术是治疗股骨颈骨折(FNOF)最常见的选择方式。但有的患者在进行了置换术后需要面临再次翻修的风险。本次的目的就是研究髋关节置换术的疗效，并对股骨头大小、双活动度(DM)和约束衬垫对手术疗效的影响做出评估。
方法:在年9月至年12月期间，当全髋关节置换术作为修订程序被采用时，所有患者在行半髋关节置换术后就被纳入到澳大利亚关节置换登记处进行登记。然后统计所有需要修正的原因和脱位的累计百分数。从而评估假体因素对翻修的影响:标准头THA(≤32mm)、大头THA(≥36mm)、DM和受限衬垫。然后对结果进行比较。
结果:我们共进行了例关节置换术的统计，其中例为THA。其中进行翻修最常见的原因为松动(49.3%)、骨折(17.7%)和脱位(11.0%)，数据中有76例进行了2次修订。统计2次翻修最常见的原因为骨折(27.6%)、脱位(26.3%)、松动(23.7%)和感染(18.4%)。股骨头大小、DM或约束衬垫的使用没有改变翻修的发生率。但当仅仅观察活着的患者时，这种情况并没有改变。所以修订更可能发生在年龄75岁的患者。
结论:髋关节置换术的疗效受患者年龄的影响，而不是受所使用的关节的影响。
背景
髋关节置换术是老年人发生移位性股骨颈骨折时最常用的手术。尽管最近的证据表明，在选定的患者中有患者在初次就进行了全髋关节的置换，但半髋关节置换仍然是大多数外科医生的首选方案。这主要是由于半髋关节置换的脱位风险低，并且它是一种更快，更简单的外科手术方法。
尽管有这些优点，但由于骨折后会有各种不同的原因，所以患者仍可能有翻修的必要，使原发性半髋关节置换术转换为全髋关节置换。根据国际注册报告显示，在10年时所有累积修订的百分率（CPR）约为10％，而在75岁的患者中这一数字是增加的。虽然这种方法具有稳定性，但仍然有多达10％的原发性半髋关节置换术发生脱位。THA翻修的另一个常见原因是髋臼糜烂，这通常发生在年轻，对功能要求较高的患者中。
修订原发性髋关节置换术并转换为THA要求植入髋臼假体，而不论是否进行假体的植入，都会给术后带来不稳定的风险。在将半髋关节置换术改成全髋的情况下，尤其是与已经高危的患者队列结合使用时，我们就要考虑缩小头部尺寸。这样可能会导致进行性的认知功能减退，软组织不足和外展肌功能不全的情况。对于有其他合并症的患者，翻修手术会增加其患者发病和死亡的风险，而且许多患者没有承受再次手术的能力。但是我们进行手术的目的就是让患者的发病率和死亡率降至最低。
在可用的研究中，特别是当使用小头（32mm）时，有多达22％的翻修手术发生了脱位。因此，我们认为大头THA（36mm），双活动假体和受限衬垫是减轻这种并发症的现代手术选择。尽管这些构造具有理论上的好处，但由于缺乏文献资料和长期的随访，目前尚不清楚这些现代植入物在减少脱位和翻修手术方面的效果如何。
方法
澳大利亚骨科协会国家关节置换注册中心（AOANJRR）于年9月1日开始收集数据，其中包括自年以来在澳大利亚进行的近％关节置换手术的信息。注册中心的数据已根据各州和地区卫生部门提供的患者数据进行了验证，在澳大利亚每月运行的程序中，我们可以搜索注册表中记录的涉及同一患者的所有主要关节置换和修订的程序，从而使他的每次修订都会被详细记录。澳大利亚卫生和福利研究所的国家死亡指数还对数据进行了匹配，来获取有关死亡日期的信息。
从年9月1日至年12月31日为研究期限。纳入标准为使用THA作为翻修手术时，股骨颈骨折行半髋置换后的所有无菌手术。评估的置换术的类别包括单极单节，单极、双极模块化。并且排除了所有针对感染而修订的程序以及使用头部尺寸32mm的金属/金属假体的程序。确定了CPR和第二次修订的原因。对于假体因素的影响：我们分别评估了所有无菌原因翻修（不包括感染）和脱位翻修的标准头THA（约32毫米），大头THA（约36毫米），双重活动性假体和受限的衬垫。结果按年龄分层。
统计分析
使用Kaplan-Meier描述了初次髋关节成形术和人工髋关节置换术的随访时间，在分析时对死亡或数据库进行了正确的审查。使用未经调整的逐点格林伍德估计值，在最初10年的每一年以95%的区间对未经调整的HR进行估计。然后根据年龄和性别调整后的Cox比例风险模型得出的风险比(HR)用于比较各组之间的死亡率。对每个模型的比例风险假设进行了分析检查。如果在标准的考克斯模型中，预测因子和时间对数之间的相互作用在统计学上是显著的，那么就可以估计一个时变模型。重复选择时间点，直到符合比例假设，并为每个选定的时间段计算小时数。在我们的结果中，如果没有指定时间段，那么HR在整个随访期间是成比例的。众所周知，当死亡风险较高时，KaplanMeier方法高估了修订的真实概率。累积发生率和条件概率被用来解决这个问题。累积发生率是在出现以下情况时估计修正的竞争风险的概率。条件概率是仅评估那些在评估时还活着的患者的翻修概率。所有测试均在5％的显着性水平下进行两尾测试。
结果
修订为THA的例原发性半髋置换术中，有76例进行了第二次修订。进行第二次翻修的最常见原因是骨折（27.6％）和脱位（26.3％），其次是松动（23.7％）和感染（18.4％）。比较标准头大小，大头大小，双重活动性假体和受限的衬垫时，第二次翻修的累积百分比没有差异（表4和图2）。仅查看修订股骨组件的病例时，标准头大小（19/），大头大小（8/），双活动度（3/）或受约束的衬垫（0/）（表6）。当仅考虑在原发性人工股骨头置换术中使用整块股骨柄的翻修时，标准股骨头和大股骨头之间的第二翻修率没有差异。
年龄75岁的患者比其他年龄组的患者都有更高的风险，该年龄组4年第二次修正的累计百分比为:受限假体为17.9%(95%CI6.1,46.1)，双活动性为11.1%(95%CI3.7,30.6)，大头为18.2%(95%CI1.1,28.4)，标准头为6.9%(95%CI3.9,12.2)(表7)。
假体受约束的患者的死亡率较高（83.1％），但标准头（67.1％），大头（70.2％）和双活动假体（76.8％）的死亡率相似，翻修率相似对于那些仍然活着的患者（分别为5.5％，7.6％，10.6％和7.8％）（表8，图3）。半髋关节置换术的条件概率表明关节之间没有差异（分别为32.3％，23.1％，35.4％和33.6％）
讨论
这项研究的主要结果是，在股骨颈骨折的治疗中，对半髋关节置换术进行翻修的情况并不少见，一年内修订率为5.3％，13年内修订为10.5％。大多数修订是针对股骨成分松动的（49.3％），这种情况在使用整体植入物和非骨水泥固定术时更常见。但是，根据修订的原发性髋关节置换的类型，CPR并无差异。大多数翻修手术是针对75岁的患者（68.1％）。标准的头部尺寸THA是首选的翻修关节（55.4％）。标准头，大头，双重活动性和受约束的衬垫的第2次修订的累积百分比在3年时为6.2％-9.6％，在75岁的患者中更高。尽管接受约束衬垫的患者的死亡率较高，但仅看活着的患者时各关节之间的翻修率没有差异。
Chalmers等人在一项小型研究中，将半髋关节置换术修订为THA和双活动衬管，并用大头将髋关节置换术修订为THA，发现后续修订的风险无差异。脱位的修订在我们的研究中很常见，也有其他文献的支持。从理论上讲，较大的有效股骨头会导致脱位的风险降低。传统上，约束髋臼内衬被用作复发性脱位的救治选择。但是在高风险患者人群中使用其来防止脱位的接受度越来越高。然而，对于使用约束力存在潜在的担忧，并导致在骨质流失和/或骨痛的情况下难以持久地固定。长期来看，这可能导致部件松动和假体周围骨折。当在第一版中使用受限衬垫时，我们没有发现组件松动的风险增加。我们的这些担忧可能导致外科医生使用大头或双活动假体。对于大头，双重机动性或受限衬垫，没有显示出明显的优势。荟萃分析和注册表数据显示，在翻修手术中使用受限衬垫，双重活动性和较大的头部可带来优势。但我们的研究可能不足以确定差异。
对于股骨颈骨折的假体置换术，在手术中使用哪种咬合的建议可能会根据翻修手术的适应症而改变。但是，关节的类型或头部的大小只是不稳定问题的一个因素，外展肌的胜任力，腿的长度，偏移和软组织包络在维持关节置换术的稳定性方面也起着重要的作用。我们发现大约所有修订版本中都使用了这种标准尺寸。尽管大头是一个合理的选择，但患者的解剖结构可能会限制使用更大头的大小，因为大多数股骨骨折的患者都是女性，并且可能无法达到适合大头的髋臼组件大小。
最初的12个月内，原发性髋关节置换术的早期翻修率很高。在第一年内，关节置换术失败很可能是由于手术医生的技术失误造成的，并且是多因素的。大多数股骨颈骨医院进行的，通常由经验水平各异的医生进行。我们的记录没有主要操作人员的经验水平的详细信息。假体的选择也可能会影响早期失败，整块种植体和无骨水泥固定的种植体松动率较高，这是最常见的翻修原因。将原发性髋部半髋关节置换术改正为THA的手术时间和失血量与标准THA相似，且高于原发性THA并且它与原发性THA相比风险更高。患者年龄的增加也是并发症发生的危险因素。一项针对例股骨颈骨折行髋关节置换术的患者进行了为期30年的回顾性研究，结果发现其年龄增加和再次手术的HR为1.32（95％CI1.10-1.59）。股骨颈骨折患者的未来研究应为原发性半髋关节置换和THA确定合适的患者选择，确定首选的股骨干以及首选的THA关节。
结论
股骨颈骨折的患者进行初次人工髋关节置换术后的翻修多因股骨组件松动所导致，也和固定方式和假体的选择有关。置换术的疗效受患者年龄的影响，而不受股骨头大小或使用双重活动力或约束性衬垫的影响。当我们仅观察活着的患者以及检查是否被翻修时，小于75岁的患者可能性会更高，而第二次翻修的最常见原因是骨折，脱位，松动和感染。鉴于我们没有发现明显的差异，所以选择合适的股骨干和固定方法来预防股骨干松动，这可能是预防初次髋关节置换术有翻修负担最重要的因素。
译者：张宁
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