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股骨头坏死的早期诊断
撰文 王卫国
编辑 保健君
01为什么要重视股骨头坏死？髋关节是人体中一个非常重要的结构，它是躯干和下肢的连接枢纽，对于站立行走发挥着重要的作用。在我国，股骨头坏死是造成髋关节功能损害的主要原因之一，必须得到重视。这是因为一旦发生股骨头坏死，后果很严重，致残率很高，患者要长时间承受疼痛折磨，活动受限甚至无法行走。
股骨头坏死一旦发生难以逆转，各种治疗方法并不尽如人意。股骨头坏死早期甚至中期症状不明显，也不太特异，容易被忽视，很多患者因此错过了确诊和治疗的最佳时间，而治疗时机对于股骨头坏死的疗效又非常重要！
02哪些人要警惕发生股骨头坏死？从发病原因来看，股骨头坏死大体上可分为创伤性和非创伤性两大类。
创伤性股骨头坏死病因主要是髋关节的外伤，其中最常见的是股骨颈骨折，这种骨折也是老年人最常见的髋部骨折之一。其他外伤还包括髋关节脱位、髋臼骨折、无骨折脱位的髋关节损伤以及血管损伤等。
非创伤性股骨头坏死大多数是由于疾病、药物以及长期大量饮酒引起。
引起股骨头坏死的疾病包括代谢性疾病(如甲状旁腺功能亢进、库欣病等)、血液病(如镰状细胞病、地中海贫血、红细胞增多症等)和能引起血液高凝状态的疾病(如糖尿病等)，以及医源性因素(如长期透析、器官移植等)。
而在我国，非创伤性股骨头坏死更多见的是激素性和酒精性股骨头坏死。有些疾病的治疗必须使用激素，比如一些免疫功能障碍相关疾病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、间质性肺炎、器官移植术后等)；有些情况则是滥用激素，把激素作为控制急性期疾病的常规药物(比如退烧)；还有是在不知情的情况下使用了激素，比如用了一些自制药品或假药。长期大量饮酒也容易发生股骨头坏死，这是另外一大病因。
因此，有过髋部外伤(尤其是股骨颈骨折)病史、长期或(和)大量使用糖皮质激素、长期大量饮酒者，当出现髋部不适的时候应当警惕股骨头坏死的发生。
当然，每个人的情况不一样，不是所有髋部外伤都会发生骨坏死，这与外伤的类型有关，一般来说，股骨颈头下型骨折发生股骨头坏死的可能性最大。
同样，每个人的体质(或者从根本上说基因易感性)不一样，并不是所有使用激素和饮酒的人都会发生骨坏死，没有必要草木皆兵。
相对而言，由于激素性骨坏死的发生率较高，对于必须长期使用激素的患者，即便没有出现髋部不适的症状，也应依照医生的建议在适当的时候进行相关检查，比如髋关节磁共振成像。
03股骨头坏死如何分期？股骨头坏死的患者非常关心自己的病变属于哪一期。分期方法有很多，目前国内医生使用较多的是国际骨循环学会的ARCO分期，在此做简单介绍。
0期
患者没有疼痛，X线、CT、磁共振成像等所有检查都正常，只有通过活检才能诊断，所以这一期患者临床上基本是见不到的。
Ⅰ期
有髋关节疼痛，关节活动不太受限，X线和CT检查正常，但是骨扫描和磁共振成像可以看到坏死灶，实际上这一期能够诊断出来的患者也为数不多。
Ⅱ期
有髋关节疼痛和活动受限，除了磁共振成像之外，X线片和CT也可以看到坏死灶，但是股骨头还是圆的，没有塌陷。
Ⅲ期
出现了股骨头里面骨头的断裂、压缩，早期可以看到股骨头内类似月牙状的骨头断裂的表现，叫作“新月征”，关节面略有变平，到后期就出现明显的股骨头塌陷、变扁。
Ⅳ期
是股骨头坏死演变的最后阶段，股骨头塌陷变形，关节软骨磨损，表现为关节缝隙变窄、骨刺形成等骨关节炎表现。
04如何早期诊断股骨头坏死？股骨头坏死的治疗效果与治疗时的病变程度密切相关，越早期的骨坏死治疗效果越好。当出现明显疼痛来就诊的时候，往往股骨头已经发生了塌陷，而塌陷前和塌陷后的治疗效果会有明显的差别，所以早期诊断非常重要。
股骨头坏死早期的症状主要是髋关节疼痛，疼痛是逐渐加重的，最典型的部位是腹股沟区(大腿根)深部，有时候会牵涉到臀部、大腿外侧，并向大腿下面放射。除了疼痛之外，髋关节的活动会受到一定程度的限制，特别是大腿内旋的动作，强制内旋会使疼痛加重。骨坏死早期在普通X线片上看不出异常，但磁共振和放射性核素扫描可以发现。磁共振检查对人体没有损伤，是首选的检查方法。
对于糖皮质激素使用超过1个月或者曾经进行过激素大剂量冲击治疗的患者，应当在激素使用6个月到1年内进行双侧股骨头的磁共振成像检查。长期大量饮酒者，当出现大腿根或膝关节疼痛、髋关节周围酸痛不适时应提高警惕，及时就诊。股骨颈骨折或髋关节脱位的患者应定期复查，以便发现早期的股骨头坏死，这类外伤引起的股骨头坏死多发生在2到3年内。另外，当一侧股骨头诊断骨坏死，另外一侧发生坏死的概率大大增加，所以也应该定期行双侧股骨头的磁共振检查。总之，股骨头坏死是致残率较高的一类疾病，应该引起重视。对于存在危险因素，比如髋关节骨折、长期使用激素或大量饮酒的人，当出现髋部不适时应及时就诊。股骨头坏死患者应尽早到正规医疗机构就诊，科学认识其转归，与医生协商采用恰当的非手术或手术方式进行治疗。图片来自网络
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专家简介
王卫国
主任医师，副教授，医院骨科副主任兼骨科一部负责人。
日本福冈整形外科病院、医院访问学者。兼任中国医师协会骨科分会青年委员会委员、关节外科工作委员会青年工作组委员，中国中西医结合学会骨伤科分会关节工作委员会委员，SICOT中国部委员，ASIA中国部委员，医院学会关节外科专业委员会委员，北京医学会骨科分会感染学组委员、青年委员会关节学组委员等。
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